饶克勤谈我国公立医院改革的顶层设计 2012.03_Mckinsey.docxVIP

饶克勤谈我国公立医院改革的顶层设计日前，《中国卫生人才》杂志和麦肯锡公司就中国公立医院改革的顶层设计这一话题对中华医学会党委书记饶克勤进行了一次访谈。2012.03.04我国医改即将进入第四个年头，取得的成绩有目共睹，特别是在医保覆盖的扩大、基础设施建设等诸多方面，但公立医院改革可谓挑战重重。有人说，改革进入深水 区，意味着“没有石头可以摸了”，公立医院改革的难度可想而知。近年来，我国在17个城市进行公立医院改革试点，在诸多方面开展了有益探索和实践。但是， 全国层面指导公立医院改革的方针、政策，似乎还缺乏系统性的总体设计和思路。问：公立医院改革已经进入深水区，但难度不可低估，您认为改革的主要症结在哪里？饶克勤：当前，我国公立医院存在的核心问题是什么？“看病难、看病贵”只是问题的表象。我国公立 医院的效率低吗？应该说，我国单个公立医院的微观效率是世界最高的，没有哪一个国家的医院每天有如此多的门诊、住院。我国公立医院的自主权小、市场化程度 低吗？我国公立医院哪个不是单位承包、科室承包，哪个没有采用市场机制，有些地方甚至把公立医院股份化了，还说是非营利。现在很多人在谈公立医院改革，但 对“什么是公立医院？”、“政府为什么要举办公立医院？”这些基本问题的理解并不全面。谈公立医院改革，首先要清楚：什么是公立医院？我国的公立医院到底 怎么了？然后再谈改革。问：非常认同您的观点。解决复杂问题的第一步是要先清晰定义需要解决的根本问题，这是一切研究和分析的基础。在您看来，什么是公立医院？政府为什么要举办公立医院？饶克勤简介 饶克勤：国际社会认为：公立医院是指政府为实现特定目标而举办的非营利性医院，它是确保医疗卫生服务的可及性、公平性，增强国民健康的公共政策和制度安排。关键词一个是“非营利”，另一个是“公共政策和制度安排”。有人认为，政府通过补需方，主导举办医保制度，就不需要举办公立医院了。这是不对的。这与推行住房商品化，但政府还要搞经济适用房、廉租房是一个道理。政 府建立住房公积金制度补需方，可是普通老百姓用公积金买得起商品房吗？政府提供具有公益性的经适房和廉租房来保证百姓基本住房的可及性。世界各国都举办公 立医院，保障国民基本医疗服务，满足医疗服务的公益性和特殊性要求。医疗卫生的公益性就是保证老百姓公平得到基本医疗保障的权利。很多人问我，什么是公益性？我给大家举一个熟悉的例子。坐公共汽车，北京市一个乘客乘坐一趟 公共汽车成本 2元，乘客买票 1元，刷卡只需 0.4元。让利老百姓就是公益，让利多少反映了公益性大小，65岁老年人乘坐公交车免费，就是福利。医疗卫生的特殊性是说在医疗卫生领域，市场机制是失灵的。为什么？根源在于疾病的不确定性和医患双方信息的不对称性。患者得什么病、什么时候得病、严重程 度、疾病怎么治、用什么药、是否需要手术？患者没有能力判断，只能求医，医生是患者各种消费的决策者。医疗服务不能作为传统意义上的商品，完全交给市场这 只无形的手去调控。即使在发达国家，也没有哪个国家把医疗服务完全交给市场。实际上是，公立医院作为载体，将具有公益性的医疗卫生服务提供给社会。问：确实是这样，政府的责任除了调控好市场经济的部分，还有很关键的另一部分是通过税收，弥补和克服市场失灵的领域，如教育、科研、医疗等。那您认为中国的公立医院存在哪些本质问题？饶克勤：中国的公立医院存在4个最本质的问题。第一，政府职责缺位。政府出资把公立医院盖起来了，主要购置装备了，医院如何生存、发展就没人管 了。医院靠自己赚钱给医务人员发工资、维护医院运转。有些地方干脆把公立医院实行股份制或卖掉，导致出现公立医院的目标与社会目标相冲突。目前，公立医院 出资人或举办主体虚拟化或缺位，公立医院回归公益性的责任主体不明确。第二，激励机制扭曲。现在公立医院实施按项目、按药品加成收费，医生收入与处方、检查单的多少挂钩。一些医院为了生存发展，通过诱导和过度医疗，如大处方、过度检查来得到更多的经济利益，从而加剧了利益和目标的冲突，导致从业人员行为扭曲，导致医患关系的紧张，并在一定程度上形成惯性。第三，规制监管缺失。规制缺乏、监管不力,加上不适当付费方式和激励机制导致的不良行为以及不良 社会环境（混乱药品市场和潜规则），进一步加剧了上述矛盾。比如长期以来“三素一汤”（抗生素、激素、维生素和输液）的滥用问题异常严重。规制与监管是克 服和矫正市场失灵，保证医疗行为，保证人民群众医疗安全的重要手段。第四，资源配置失衡。医疗卫生资源过度集中在大城市和大医院，基层医疗机构萎缩，各级医疗机构之间缺乏连续性和协调性。需要说明的是，实际上我国公立医院面临的本质问题与其他国家几乎都不一样。英国公立医院主要是积极性不高、缺乏效率，欧美各国主要面临医疗费用上涨过快和医疗质量问题。要认真研究和清楚把握我国公立医院存在