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铜陵县慢性病管理工作指南（试行） 一、高血压患者管理 （一）规范测血压 1、最好选择符合计量标准的水银柱式血压计进行测量。若使用机械式血压表或符合国际标准的电子血压计，需与水银柱式血压计同时测量校正。不推荐使用手腕式和指套式电子血压计。 2、被测量者至少安静休息5分钟，在测量前禁止吸烟和饮咖啡。被测量者取坐位，最好坐靠背椅，规定裸露右上臂，肘部置于与心脏同一水平进行测量，因两臂血压有比较大的差别，一般相差5～10mmHg，若只能测量左臂血压，必须特殊标注。 　　3、使用大小合适的袖带，袖带内气囊至少应包裹80％上臂，将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上2.5cm，将听诊器的探头置于肘窝肱动脉处。恒定速度（2～6 mmHg/秒）缓慢放气。心率较慢时放气速度也较慢。获取舒张压读数后快速放气至零。 4、应相隔2分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。如果2次测量的收缩压或舒张压读数相差大于5 mmHg，则相隔2分钟后再次测量，然后取3次读数的平均值。 血压值为偶数 （二）高血压具体分级 类别 收缩压 舒张压 正常血压 120 和 80 正常高值 120～139 和 80～89 高血压 ≥140 和 ≥90 1级高血压 140～159 或 90～99 2级高血压 160～179 或 100～109 3级高血压 ≥180 或 ≥110 单纯收缩期高血压 ≥140 和 90 （三）纳入高血压项目管理的标准 通过日常门诊提供免费测量血压服务；开展35岁及以上居民首诊测血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；辖区开展居民健康档案，社区诊断等多种途径筛查和发现高血压患者。 凡在上述情况下发现血压异常者，应被纳入高血压异常追踪名单，再测量2次，凡是3次超过标准者，应将其纳入高血压管理对象，并为其建立健康档案，根据血压值及危险因素确定干预等级，进行分级管理。（目前正在用抗高血压药，血压虽然低于140/90mmHg，也视为高血压管理对象。） （四）高血压项目管理对象退组标准 1、未服高血压药物的管理对象，一年4次随访中3次收缩压130和舒张压85的给予退组。 2、死亡或迁居他处的管理对象，退组后将其基本情况登记后留存或转入迁居他处的管理单位，随访表应该有相关附件说明。 3、走失一年或者连续失访4次，退组后保留其档案。 (五) 随访评估 对确诊的高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。 1、询问病情、监测血压、进行体格检查，作出评估，看是否存在危急情况, 如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况。 2、若不存在危急情况,不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状、疾病情况、服药情况和生活方式；测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 （六）分类干预 1、对血压控制满意（收缩压140且舒张压90mmHg，其中65岁以上老年人血压按《中国高血压防治指南（2010年修订版）》收缩压150且舒张压90mmHg标准）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，3个月内随访，并预约下一次随访时间。 2、对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg（65岁以上老年人血压按《中国高血压防治指南（2010年修订版）》收缩压≥150和（或）舒张压≥90mmHg），或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。 3、对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。经上级医院诊治病情稳定后，再转入正常管理。 4、对所有的患者进行有针对性的健康教育，提供用药、饮食、运动、心理等健康指导，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异