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广东省医院评审专家推荐表 姓 名 性别 出生日期 （贴照片处） 职 称 职务 最后 学历 学历 毕业院校 工作单位 通信地址 邮编 办公电话 住宅电话 传真 手 机 电子邮件 身份证号 从事专业 领域 1. 2. 社会兼职 近5年参加的医院检查活动 活动名称 活动组织单位 近5年主持或参与的医院管理课题 所属计划 项目名称 专家承诺 我保证所填内容的真实性、准确性。若填报失实或违反规定，本人将承担全部责任。我愿意承担医院等级评审工作，严格遵守有关规定，做到客观公正，遵守有关保密规定。 本人签字： 年 月 日 单位推荐 意见 联 系 人 传 真 联系电话 电子邮件 盖章： 年 月 日 附件2 广东省医院评审专家信息表 姓 名 性别 出生日期 （贴照片处） 职 称 职务 最后 学历 学历 毕业院校 工作单位 通信地址 邮编 办公电话 住宅电话 传真 手 机 电子邮件 身份 证号 从事专业 领域 1. 2. 社会兼职 近5年参加的医院检查活动 活动名称 活动组织单位 近5年主持或参与的医院管理课题 所属计划 项目名称  - 2 - - 3 -