認可外保育施設設置届出書.docVIP

認可外保育施設設置届 年　　月　　日　　 （あて先）札幌市長 住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　印 〔〕　　 次のとおり認可外保育施設を設置しましたので、児童福祉法第59条の２の規定により届け出ます。 (１)　施設の名称 (２)事業開始 年月日 年　　月　　日 (３)　 〒 　TEL　　　　　　　　　　　　　　　　FAX 最寄り駅(バス路線)　　　　　　線　　　　　　　駅(バス停名)　　徒歩　　分 設置者 (４)　設置主体 １個人　２株式会社　３社会福祉法人　４ＮＰＯ法人　５その他法人　６任意団体 (５)　設置者名 (６) 設置者住所等 〒 TEL (７)　代表者名 （氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（職名） 管理者 (８)　管理者名 　　（施設長） （氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（職名） (９) 管理者住所等 〒 TEL (10)　系列施設 　有（系列施設数　　か所〔直営店?????????〕うち道内　　か所）　　無　 (11) 室　名 保育室等 調理室 便所 その他 合計 施設?設備 室　数 面　積 室 ㎡ 室 ㎡ 室 ㎡ (便器　　　　個) ㎡ ㎡ 屋外遊技場 （園庭） 有（　　　　㎡）　 無　→無の場合の公園など付近で子どもを　　　　安全に遊ばせることが可能な場所 　有　?　無 建物の構造 　鉄骨造 　　鉄筋コンクリート造 　　れんが造 　木　造　　 その他（　　　　　　　　　　　） 　　　 階建ての　　　階 建物の形態 　専用建物　　集合住宅　　事務所ビル　　業務用ビル　　その他（　　　　　　） 立地場所 　住宅地　オフィス街　商店街　工業地　駅ビル　駅隣接　その他（　　　　　　） (12) 開所時間 通常開所時間 時間外開所時間 備　　考 平日 ：　　～　　： ：　　～　　： 土曜日 ：　　～　　： ：　　～　　： 日?祝祭日 ：　　～　　： ：　　～　　： (13) 提供するサービス内容 ?月極契約　　（対象年齢　　　歳～　　　歳） ?定期契約　　（対象年齢　　　歳～　　　歳） ?一時預かり　（対象年齢　　　歳～　　　歳） ?夜間保育　（対象年齢　　　歳～　　　歳） ?24時間保育　（対象年齢　　　歳～　　　歳） ?(　　　　)　（対象年齢　　　歳～　　　歳） ※１）０歳児の場合は、月齢まで記入すること。 ※２）サービスの内容は、「記入上の注意」を参照すること。 （14）利用料金 設定状況 月単位　　週単位　　日単位　　時間単位　　　日中?夜間別 所得別　　その他（　　　　　　　　　　　　　）　　設定なし (15) 利用形態 年齢 月極額 (月) 定期契約 単位(時間) 一時預かり 単位(時間) （　　　　　　） 単位(　) その他 利用料金 ０歳児 円 円 円 円 ?食事代　　　　　円 ?入会金　　　　　円 ?キャンセル料　　 　　　　　　円 (　　　　　）　　円 (　　　　　）　　円 １歳児 円 円 円 円 ２歳児 円 円 円 円 ３歳児 円 円 円 円 ４歳児 円 円 円 円 ５歳児 円 円 円 円 学　童 上記料金の記入に当たり、この様式により難い場合は、利用形態別及び年齢別料金が分かる書類を添付すること。 (16) 保険加入 状況 加入 未加入 保険の種類 賠償責任保険?傷害保険?その他(　　　　　　　) 保険事故 （内　容） 保険金額 ※　保険契約書（提出日に期限が有効なもの）のコピーを添付すること (17) 　　 提携医療機関 機　関　名 所　在　地 電話番号 提携内容 区　分 0歳児 1歳児 ２歳児 ３歳児 ４歳児 ５歳児 学童 計 (18)定員 （19）届出年月日の前日において保育している児童の人数　 （平成　　　年　　　月　　　日現在） 在園時間　　　年　齢 ０歳児 １歳児 ２歳児 ３歳児 ４歳児 ５歳児 学童 計 昼　間 午後8時までにお迎え （　） （　） （） （） （） （　） （） （） 夜　間 午後10時までにお迎え （　） （　） （） （） （） （　） （） （） 深　夜 午後10時から 午前2時までにお迎え （　） （　） （） （） （） （　） （） （） 宿　泊 午前２時から翌朝までにお迎え （　） （