SHE 事调查与统计分析.ppt

* * * * 野火燒不盡，春風吹又生。 * * * * * * * * * * * * * 海因里希(HEINRICH)在50多年前统计了55万件机械事故，发现其中死亡事故和重伤事故1666件，轻伤48334件，其余为无伤害事故。从而得出死亡、重伤、轻伤和无伤害事故的比例为1：29：300。杜邦的认为死亡事故、LWC伤害事故、可报告的伤害事故和NEAR MISS和FAC事故的比例为1：30：300：3000。然而，这些事故都是不安全行为和状态的结果。 以上研究表明： 在进行工业活动中，无数的不安全行为必然伴随着严重的事故的发生。人的不安全行为、物的不安全状态是事故的直接原因。海因里希的研究认为88%的事故是不安全行为造成的，10%的事故是由物的不安全状态造成的。而2%的事故是不可预防的。杜邦的研究则认为事故的96%是不安全行为造成的，4%是不安全状态造成的。 注意： 海因里希统计基于机械伤害，对于不同的工业、生产流程和工作的统计结果都可能有所不同。 杜邦的统计得出电气安全事故的死亡事故和LWC伤害事故的比例为1：10 而不是1：30。 * 向学员提问调查事故的目的 事故调查的首要目的是: 通过了解和处理在事故下隐含的因素来防止同类事故再发生。 极少事故是因单一关键因素或行动而发生。 事故调查应当辨识与系统相关的关键因素。 在各功能组内和跨功能组之间的团队协作（即操作、技术和维修）对于调查、了解和最终防止事故是必不可少的。 就关于关键的经验教训和系统的改进进行沟通是防止将来发生类似事故的最有效的手段。 大家熟悉的事故调查处理“四不放过” 原则 事故原因没查清不放过 责任人员没处理不放过 事故隐患未整改不放过 有关人员和群众没有受到警示不放过 （以前三个，这是第四个不放过） * * * * 1. 作出初始的响应（包括收集/保存证据） 2. 通过工厂直属组织作初始报告 3. 组成调查组 4. 确定事实（包括面谈、事件按时间顺序制表和评价证据） 5. 确定关键因素 (全面收集/保存证据) 6. 确定需要加强的系统 7. 制定校正和防护行动（建议） 8. 文件化和得到对调查结果的批准（拟写报告） 9. 沟通调查结果 10. 跟踪和完成建议 注意: 有动画，最后显示”所有的事故都是可以预防的。 * 紧急响应程序 对重大事故，国家法规要求保护现场。 * 公司领导和员工真正关心的是： 员工是否得到适当的救助 采取措施以防止事故的再次发生 * * 向学员提问谁应该参加事故调查 调查组成员可根据要调查的事故和现有的资源而有所不同。 事故发生区域的操作经理或高级成员（一般作为组长） 工程或维修人员（如机械或电气或仪表） 相关的SHE办公室人员（如安全、健康或环境）、工厂PSM委员会成员和/或工厂消防或人体工效学资源 紧急事件主管和/或事故指挥员 受影响区域的一线主管 操作或维修人员（如一个操作人员、技术人员或机修人员）（也见杜邦SHE标准S21A中关于在有集体谈判单位的工厂内的员工参与） 掌握事故第一手资料的员工 研究或技术人员 来自与事故无关的其他区域的另一主管级成员 视情况而定，在事故涉及承包工作时、承包商管理层和承包商员工 注：对于工艺安全事故，如果事故涉及到承包商的工作，承包商员工必须参加。（见杜邦SHE标准S21A。） 受过根本原因分析技术培训的人员 其他专家或顾问（如地区/SBU SHE组、工程工艺安全和消防组、工程环境组、优秀SHE中心、采购、法律、公关、医务、工厂RHYTHM?协调员、工厂装备高手、或电气安全资源） * 向学员提问谁应该担任事故调查小组的组长 强调各级管理层的责任 * 作为调查过程的第一步，综合性地探求事实是必需的，在搜索事实阶段，调查组应当彻底地检查和保存事故现场的实物。小组将把所有实际的资讯进行文件化，以便根据需要作进一步评审、调查和报告。 与厂内的SHE事故不同，与配送相关的事故发生在厂外，产品是处在公众场所的承运商的控制下（如汽车公司、铁路、海运港口或机场）。在某些场合，谁要对事故负责可能是不明确的（如承运商、制造工厂）。承运商、运输代理行、后勤采购人员和制造工厂应当协调和互动来确定这些情况下的事实。 * 大多数情况下，目击者无意提供错误的信息。 背景错觉 花瓶/人脸图形是一个主体/背景可互换的两可图形。它既可以看成是白色背景上两张对视的黑脸，也可以理解为黑色背景上白色的花瓶。 轮廓的外形取决于线条被认为图画的哪一方面－－背景还是前景。视觉系统依据物体的轮廓来对其进行编码的。同时，视觉系统必须能够将物体从它的背景中区分出来。在大多数的情况下，这是非常容易的。但是在某些时候，当有伪装存在时，事情就变得困难了。?观察者的知觉状态和个人