颅内外动脉血管内支架成形课件.pptVIP

　颅内外动脉血管内支架成形术 　　　　围手术期处理 　　湖北十堰太和医院　罗国君 医师准备 病人准备 病人家属准备 护士准备 导管室/导管供应中介准备 及支持系统准备 ?医师准备 详细了解病史，对实验室及影像学资料进行全面分析，讨论手术的利与弊 掌握手术的适应证和禁忌证 确定手术的难度，评估手术成功的概率 是否能应对术中可能发生的问题 设计手术步骤，减少盲目操作 麻醉选择 了解外周及穿刺动脉的血管状态 向病人及其家属进行术前谈话 病人准备 术前常规检查：血尿常规、凝血常规、肝肾功能、血型、输血前三项、心电图及胸片等 术前影像学检查：颈动脉彩超、TCD、CT/CTA、MRI/MRA、DSA、SPECT等 思想准备：充分了解手术的必要性和风险性 控制血压及血糖〈10mmoI/L;控制感染 改善心肺功能不全 术前口服抗血小板药物：氯吡格雷75mg/d，阿司匹林300mg/d×5～7天 术前停用β-受体阻滞剂和二甲双胍 病人家属准备思想上准备 了解手术重要性和必要性 精神上准备，有承担手术风险的意识 人力上准备：术后的患者床旁照料 物质上准备：术后的餐饮供应 财力上准备：缴纳手术医疗费 护士准备 术前碘过敏试验，青霉素皮试 双侧腹股沟及会阴区备皮 嘱病人术前4小时禁食禁水，全麻病人禁食禁水适当适长，服药不受影响 高血压病人术前1—2小时微泵静脉推注尼莫通 估计手术时间长的病人安放导尿管 病房紫外线消毒 病区抢救药品配备 导管室/导管供应中介准备 包括操作间消毒，设备运转状态，血管狭窄测量，支架球囊配备，导管导丝配备。 狭窄血管的测量 　　DSA测量内容：狭窄血管远端、近端正常的管径，狭窄的程度，狭窄的长度，并参考其它检查如彩超、CTA、MRA等 支架的选择 外周球囊选择 支持系统准备 存在心血管疾患，请心内科会诊：如心动过缓、不稳定心绞痛、Ⅲ级心功能不全、既往有心肌梗死病史的病人 需要全麻的患者，请麻醉科会诊：如严重的颈内动脉狭窄，合并对侧颈内动脉闭塞；严重的椎动脉狭窄，合并对侧椎动脉闭塞；路径迂曲的颅内动脉狭窄；或手术不配合的病人 二、术中管理 术中监测包括心率、血压、血氧饱和度监测 意识、神经功能缺损与不良反应监测 全身肝素化与凝血功能监测 造影剂的使用与管理 抢救药品准备及抢救器具准备等 术中出现心率、血压、血氧饱和度变化 见于跨颈动脉窦狭窄球囊扩张，跨颈动脉窦狭窄支架置入的情况下 处理：静脉注射阿托品0.5～1mg PTAS CAS 术中出现意识、神经功能缺损及不良反应 见于狭窄处小栓子脱落 球囊扩张阻断血流时间过长 斑块碎片脱落阻塞保护伞 血管痉挛 碘过敏反应等 全身肝素化与凝血功能临测 肝素首次剂量5000U或1mg/kg，IV，每隔1小时追加1000U，术中可采用ACT或ATPP监测。ACT维持在250～300秒，ATPP维持在原基础水平的1.5～2.5倍之间 造影剂的使用和管理 总量控制 一次最大用量应〈300ml，〈70ml可有效降低造影剂肾病的发生率 避免造影剂与血液在注射器内长期接触，因为这样可能会导致血栓栓塞性并发症 注意观察造影剂的不良反应 抢救药品准备 降压药：硝酸甘油、尼卡地平、硝普钠 升压药：多巴胺、间羟胺、肾上腺素 ?解痉药：罂粟硷、尼莫通 止血剂：鱼精蛋白 抗过敏药：地塞米松、非那根 抗胆硷药：阿托品 溶栓与抗栓药：尿激酶、r-TPA、GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂等 抢救器具准备 氧气 除颤仪 简易呼吸器 125cm单弯造影导管等 三、术后处理 包括抗凝剂的使用 心电、血压监测与管理 肝肾功能与凝血功能监测 拔鞘时间 抗血小板药物的应用 穿剌部位观察 术后抗感染及术后随访等 抗凝剂的使用 普通肝素：500～600U/h微泵静脉注射×24h，次日改 为低分子肝素4100～5000U,腹壁皮下注射，每12h一次，连续3d 低分子肝素：停用24h普通肝素后4h或拔管后2～4h开始应用，每次4100～5000U，腹壁皮下注射，每12h一次，连续3d 抗凝剂的使用 肝素性出血处理：应用鱼精蛋白中和，1mg鱼精蛋白可中和125u(1mg)肝素。普通肝素t1/2 1h，低分子肝素t1/2比肝素长2～3倍，前者只能抑制抗Fxa活性的50～60%，且皮下注射t1/2明显延长，因此需要多次静脉注射鱼精蛋白才能达到中和目的 心电血压监测与管理 术后头24小时测心率血压4个6小时：第一个6小时，每10分钟监测一次；第二个6小时，每30分钟监测一次；第三个6小时，每60分钟监测一次；第四个6小时，每120分钟监测一次 如出现心动过缓、血压下降要考虑颈动脉窦的反应，处理：阿托品0.5～1.0mg，iv，st；多巴胺40～100mg，iv，drip，st；对多巴胺不敏感时