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实习完整病例 4完整病例（一） 姓名：李x出生地:x性别：男民族:汉年龄：49岁职业:农民 婚姻：未婚住址: x联系电话：1357x0887籍贯：x 入院时间：2015-9-139:30记录时间：2015-9-1312:30 入院方式：平车 病史陈述者：患者朋友可靠程度：可靠 主诉：头部外伤致意识障碍伴伤口流血2小时 现病史：患者朋友述患者2小时不慎被高空掉落树枝砸伤头部，受伤后出现意识障碍，神智嗜睡，呼之能应，对答能切题，同时伴头部伤口流血，无恶心呕吐、畏寒、发热.曾就诊于我院南区，行头部cT：1右颞顶部硬膜外血肿，2右颞顶骨骨折,3右侧颞顶诊部头皮下血肿。应病情严重未做特殊处理，急转至我科手术治疗。患者自起病以来精神差，未进食，，大小便未解。 既往史：既往体健，无传染病史，预防接种史随当地进行，无手术史，无外伤史，无输血及血制品史，无药物过敏史，无食物过敏史。 系统回顾： 呼吸系统：无长期咳嗽、咳痰、咯血、气喘，无呼吸困难及胸痛史。 循环系统：无心前区疼痛，头昏，头痛及晕厥史。 消化系统：无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。血液系统：无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点、淋巴结肿大史，无全身骨痛史。泌尿生殖系统：无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿