医疗费用信息审核规则解释.ppt

医疗费用信息审核规则 医保科 2016-12-10 佛山社保2016年1月正式启用监管系统 审核规则分类 一、报销规则 二、 临床规则 三、统计规则 一、报销规则 1、非基本医疗保险目录 2、限定医院类型级别 3、限定性别审核 4、限儿童—违反报销规则(和临床相关) 5、超限定频次 6、康复项目审核 7、违反限定适应症(条件)用药—违反报销规则（和临床相关） 8、超限定报销总额 9、超限定价格 10、诊断合理性审核 11、支付比例异常审核（新增） 12、次要手术收费合理性审核（新增） 报销规则 报销规则—限定性别 【规则描述】 对于有性别使用特点的药品、检查项目或诊疗项目的合理使用，进行审核 【审核依据标准】药品、检查项目或诊疗项目对于性别的临床常规使用特点或临床常识 例如：限于妇科检查的项目，出现男性使用。 报销规则 报销规则—限儿童 【规则描述】对仅限儿童使用的药品、检查项目或诊疗项目进行审核 【审核依据标准】《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《佛山市非营利性医疗机构医疗服务价格》 案例：266904，女、77岁，(安苏萌)注射用重组人生长激素，是限儿童原发性生长激素缺乏症和工伤保险. 报销规则 报销规则—超限定频次 【规则描述】审核诊疗项目在一定时间区间内的使用频次是否合规 【审核依据标准】《佛山市基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围管理办法》、