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表一 ： 海丰县适龄儿童基础免疫接种情况抽查记录表 _______________镇_______________村委_______________村 家长姓名 儿童姓名 性别 出生年月 入档 发证 入册 卡疤 卡介苗 糖丸 白百破 麻疹 乙肝疫苗 1 2 3 1 2 3 1 2 3 注：疫苗格内填写时间，上行填写接种证登记的时间，下行填写接种册登记的时间。 调查时间： 年 月 日 调查者： 表二：海丰县 医院/卫生院法定传染病报告质量检查登记表 序号 科室类型（1） 患者姓名（2） 性别（3） 年龄（4） 职业（5） 疾病名称（6） 病例分类（7） 发病日期（8） 诊断日期（9） 是否录入（10） 如是，录入时间（11） 是否及时录入（12） 备注（15） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 注：（1）科室类型包括：①内科门诊 ②儿科门诊 ③感染科门诊 ④急诊 ⑤腹泻病门诊 ⑥肝炎门诊 ⑦住院部内科 ⑧住院部儿科 ⑨住院部传染科 ⑩其它，请注明（如呼内、消化内科） （2）住院病例的发病日期、诊断日期的信息需查看患者住院病案 被检查单位陪同人（签名）： 检查人（签名）： 检查日期： 年 月 日 表三： 海丰县_________镇居民健康档案建档情况抽查表 编 号 姓 名 性别 出生年月 是否 找到 内容是否完 善和规范 动态使用情况 备 注 健康档案是否动态使用 是否及时更新复诊内容 需转诊的是否有记录 记录内容是否统一归档 注： 1、随机抽查已建好的健康档案30份，通过电话、实地访问等形式核实其真实性、规范性和动态使用情况。规范的，打“√”；否，打“×”。 2、动态使用是指1年内健康档案记录符合各类服务规范要求的情况。 3、1年内指2011年第四季度加上2012年前三个季度 调查时间：_____________ 调查者：_____________ 表四： 海丰县________镇儿童健康管理情况抽查表 编号 家长姓名 儿童姓名 性别 出生年月 对象是否找到 随访情况 备注 出院1周 满月 3月龄 6月龄 8月龄 12月龄 18月龄 24月龄 30月龄 36月龄