三级医院评审评审患者安全目标护理部分检查要点..docVIP

二、患者安全目标 （一）严格执行查对制度，准确识别患者的身份 编号 评审内容 检查要点 检查方法 29 对就诊患者施行唯一标识管理 (1) 应对住院患者施行唯一标识管理。 查看相关资料，询问护士、患者 要点：抽查三个科室的医生或护士，询问住院患者的唯一标识；查看三个科室的患者，是否使用腕带，有无唯一标识的信息。评分标准：0分：未实施，全部不知；1分：有唯一标识；2分：两人及以上知道，并实施；3分：三人及以上知道，并落实。 ( 2) 患者信息包括医保卡、新型农村合作医疗卡或身份证号码等。 实地查看信息系统 要点：抽查门诊三个诊室，问医生三人和实地查看3位病人就诊。 评分标准：0分：未实施，就诊时未用，全部不知；1分：有可实施的信息系统；2分：两人及以上知道，并实施；3分：三人及以上知道，并使用。 (3) 三级医院和有条件的医院使用条形码管理。 实地查看 要点：抽查三个病区，问医生或护士三人，实地查看3位病人。 评分标准：0分：未使用，全部不知；1分：有条码管理系统，个别科室开展；2分：两人及以上知道并使用，部分科室开展；3分：三人及以上知道，并全院使用。 30 在诊疗活动中，严格执行查对制度，核对患者身份 ★(1)在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时，有确定患者身份的方法和核对程序。 查看查对制度、病人身份确认制度和查对程序或流程，询问护士、患者 要点：抽查三个病区，查看制度和流程，实地查看3处或问病人实施情况；问护士三人确定患者身份的方法和核对程序。 评分标准：0分：无制度无程序流程，全部不知；1分：有制度有流程；2分：有制度有流程，两人及以上知道，落实方法正确；3分：有制度有流程，三人以上知道，落实方法正确，有检查总结反馈，有持续改进。 (2) 在有创诊疗活动前，让患者或其家属陈述患者姓名。 实地查看，询问相关医务人员、患者 要点：抽查三个部门，实地查看3处或问三位病人，并问3位医生和/或护士。评分标准：0分：无制度未实施或全部不知；1分：有制度，两人及以上知道；2分：有制度，两人及以上知道，实施方法正确；3分：有制度，三人以上知道，落实方法正确。 (3) 至少同时使用2种患者身份识别方法，如姓名、出生年月、床号、病历号等。 实地查看，询问相关医务人员、患者 要点：查看制度，抽查三个部门，实地查看3处或问三位病人，并问3位医生和/或护士。 评分标准：0分：无制度未实施或全部不知；1分：有制度，两人及以上知道；2分：有制度，两人及以上知道，实施方法正确；3分：有制度，三人以上知道，落实方法正确。 (4) 各临床、医技、特检科室均必须严格执行查对制度。 实地查看，查看相关资料，询问相关医务人员 要点：查看各部门查对制度，抽查三个部门，实地查看三位病人，并问3位医务人员（临床1人，医技1人，特检科1人）相应的查对制度。 评分标准：0分：无制度未实施或全部不知；1分：有制度，两人及以上知道；2分：有制度，两人及以上知道，实施方法正确；3分：有制度，三人及以上知道，落实方法正确。 31 健全患者转接登记制度，完善关键流程 (1) 建立关健科室间的患者转接制度，包括身份识别与登记制度，完善转接流程。 查看相关资料，询问相关医务人员(与实地结合) 要点：抽查护理部和相关科室，查看各种患者转接制度和流程，询问3位医务人员（1位医生，2位护士）相应的制度和流程。 评分标准：0分：无制度无流程，全部不知；1分：有各种患者转接制度和流程；2分：有制度有流程，两人及以上知道；3分：有制度流程，三人以上知道，并有持续改进。 ★(2) 重点检查以下科室相互转接的落实情况：急诊、产房、新生儿室、病房、手术（麻醉）、ICU。 实地查看，查看相关资料，询问相关医务人员 要点：抽查三个科室，查看相应的患者转接制度和流程，分别查看记录单或登记本。问医护人员3人（2个护士，1个医生）。 评分标准：0分：无制度无流程或未落实或3人全部不知；1分：科室有制度有流程，部分落实，检查不到位，；2分：有制度有流程，基本落实，有检查，两人及以上知道；3分：有制度有流程，落实到位，有检查总结反馈，有持续改进，全部人员知晓。 32 使用“腕带”作为识别患者身份的标识。 (1) 使用“腕带”作为识别患者身份标识，作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识患者的有效手段。 实地查看 要点：抽查三个病区，实地查看3项操作是否使用腕带识别身份或问医生和/或护士实施方法。 评分标准：0分：未使用腕带；1分：病人有腕带；2分：有腕带，并两人及以上在诊疗活动时使用或回答正确；3分：有腕带，并在诊疗活动时全部使用或全部回答正确； (2) 重点检查重症医学科（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科（室），手术、意识不清、急诊