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前置胎盘产后出血治疗进展 　　[摘要] 目的 探讨治疗前置胎盘剖宫产产后出血方法。 方法 1.药物治疗：（1）缩宫素；（2）卡贝缩宫素；（3）前列腺素：①卡孕栓；②欣母沛；③米索前列醇；④脑垂体后叶素；⑤葡萄糖酸钙；⑥冻干人纤维蛋白粘合剂。2.手术治疗：①结扎子宫动脉或髂内动脉；②乳胶管止血带的应用；③传统宫腔填塞纱条法；④宫腔球囊填塞法；⑤B-Lynch缝合术；⑥介入治疗；⑦子宫切除术。 结果 如保留子宫，可以结合患者病情，操作者的技术，医院的设备联合几种方法使用。 结论 保守治疗无效，则需果断切除子宫。 　　[关键词] 前置胎盘；产后出血；治疗 　　[中图分类号] R651.15 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）08（c）-0000-02 　　产科出血是全世界孕产妇死亡的首位原因，我国有49.9%孕产妇是由于产科出血致死，全国孕产妇死亡率各地差别很大，最低为26.0/10万，最高为308.0/10万[1]。子宫收缩乏力、胎盘因素（胎盘植入、前置胎盘等）、软产道损伤、凝血功能障碍等是产后出血的主要原因。剖宫产是目前前置胎盘终止妊娠的主要方法。但由于胎盘附着于子宫下段，相对子宫体部，子宫下段的平滑肌相对少，缩复作用差，胎盘娩出后，剥离面渗血较多，导致剖宫产产后出血。现报道如下。 　　1 药物治疗 　　1.1 缩宫素 　　足月妊娠子宫平滑肌有丰富的缩宫素受体，受体与缩宫素结合后，钙离子进入细胞膜，使肌纤维收缩。由于经济有效，缩宫素作为子宫收缩乏力防治的临床一线药物，既可以直接注射子宫体部，也可进行静脉、肌肉注射。但药效受用药途径影响，且缩宫素在人体中的半衰期短，疗效不太稳定。另外，体内雌、孕激素水平与子宫平滑肌对缩宫素的敏感密切关系，也存在着较大的个体差异，当缩宫素与子宫的缩宫素受体结合饱和后，即使反复多量使用缩宫素，子宫收缩的效果并不加强，少数人还有过敏反应，故一般短期内剂量控制在40～60 U左右。 　　1.2 卡贝缩宫素 　　其与天然产生的催产素药理特性类似，与子宫平滑肌的受体结合，在原有的收缩基础上，增加其频率和增加子宫张力，2 min内可明显起效。比单次肌注缩宫素持续时间长4倍。卡贝缩宫素做为长效缩宫素，可以有效预防产后2 h内发生的产后出血。 　　1.3 前列腺素 　　前列腺素是具有多种生理作用的，广泛存在于体内的不饱和脂肪酸组成的活性物质。 　　在产后出血治疗时，它通过使子宫平滑肌张力增加，从而增高子宫内压力，迅速闭合开放的血窦和血管，从而达到止血的目的。 　　①卡前列甲酯栓作为前列腺素F2a的衍生物，它可明显的收缩妊娠各期子宫平滑肌，尤其对妊娠晚期子宫收缩最敏感，可以通过阴道、直肠给药或者口服、舌下含服起作用。其活性较强，起效时间快，且持续时间长，卡孕栓舌下含服后，经口腔粘膜吸收入血，子宫最快2.5 min可收缩，作用持续时间可达6～9 h，产妇使用卡孕栓前后，心率及血压无明显波动。 　　②欣母沛为含有天然前列腺素PGF2a-15甲基衍生物的卡前列素氨丁三醇。它作为钙离子载体，可使细胞胞浆钙离子浓度提高，启动肌原纤维的收缩，从而有力、协调的收缩子宫平滑肌。欣母沛注射15 min后达血液峰浓度。相比于传统的前列腺素类，具有更强而持久的收缩子宫平滑肌的作用，临床上可用于治疗由于子宫收缩乏力导致的顽固性产后出血。恶心、呕吐、腹泻和血压升高等作为欣母沛常见的不良反应，可能与它对平滑肌的收缩有关，个别人可出现体温略有升高，但多为一过性的。 　　③米索前列醇是前列腺素E1的衍生物，其促进子宫收缩效果比PGEl大35倍。它通过改变子宫肌细胞膜通透性使细胞内游离钙增加，还可以促进缩宫素的产生和分泌，协同增强子宫收缩能力[2]。可口服，阴道或直肠给药。其个体差异较小，且起效时间短，持续时间长，可有效减少产后2 h内出血发生率，即使缩宫素无效时仍能发挥较好的促宫缩作用。有报道[3]400 μg米索缩短第三产程，产后2 h内出血量明显减少，且对部分对缩宫素不敏感的产妇重新使用米索后，能快速地增强子宫收缩，减少出血，有效的预防产后出血。 　　1.4 脑垂体后叶素 　　内含加压素和缩宫素，小剂量可使子宫的节律性收缩增强，大剂量能强直性收缩子宫，压迫子宫肌层内血管而起到止血作用。由于妊娠子宫含有丰富的血管，而垂体后叶素所含血管加压素能快速收缩血管的平滑肌，稀释后多点注射子宫肌壁，减少注射部位附近的血流使血液凝固，能起到较好的止血作用，对剖宫产术中发生的难治性产后出血有效[4]。据阙瑜妮[5]研究，在分娩第二产程胎肩娩出后即静滴垂体后叶素12 u，产后2 h和24 h总出血量和产后出血发生率均显著低于缩宫素，能显著减少产后出血量。 　　1.5 葡萄糖酸钙 　　子宫平