胺碘酮的临床应用进展郭丹杰057.2.pptVIP

胺碘酮的临床应用进展  北京大学人民医院心内科 心肌细胞分类 工作细胞(普通心肌细胞) 心房肌和心室肌 自律细胞(特殊传导系统心肌细胞) 窦房结、房室结、希氏束、束支、 浦肯野氏纤维 心肌的电生理特性 兴奋性 自律性 传导性 心肌的兴奋性 心肌细胞受刺激时产生兴奋的能力 刺激的阈值衡量兴奋性的高低 影响心肌细胞兴奋性因素 静息电位水平 阈电位水平 Na+通道状态 一次动作电位中兴奋性的变化 绝对不应期 有效不应期 相对不应期 超常期 心肌自律性 心肌细胞自动发生节律性兴奋 自动兴奋的频率衡量自律性高低 心脏特殊传导系统自律性 窦房结：60?100次/分 房室结：40 ?60次/分 浦肯野氏纤维：20 ?40次/分 心肌的传导性 兴奋可传遍整个心肌细胞膜 和传递到另一个心肌细胞 传播速度衡量传导性 影响心肌细胞传导性因素 动作电位0期除极速度和幅度 临近部位膜的兴奋状态 心肌细胞结构 植物神经对心肌电活动的影响 迷走神经→乙酰胆硷→M胆硷能受体： K+通道通透性↑ Ca+通道通透性↓ 交感神经→儿茶酚胺→?肾上腺素能受体： Ca+通道通透性↑ 自律细胞跨膜内向电流If ↑ K+通道通透性↑ 0期离子通道复活↑ 心律失常分类（按发病机制） 激动起源异常：窦房结病变 异位起搏点：被动、自动 激动传导异常：传导阻滞 折返 激动起源异常和传导异常：并行心律 人工起搏器引起的心律失常 心律失常分类（按速率和部位） 快速性 早搏：房性、房室交界性、室性 心动过速：窦性、室上性、室性 扑动、颤动：房性、室性 缓慢性 窦性：病态窦房结综合症 房室交界性：传导阻滞 室内：传导阻滞 心律失常病因 心脏疾病如冠心病、心肌病和心力衰竭 遗传性疾病 其它系统疾病的心脏表现 水、电解质紊乱 药物 理、化因素 心律失常的治疗 药物治疗 快速心律失常的非药物疗法 电复律和电去颤（体外和心腔内） 导管射频消融和其它消融 心脏起搏和心律转复除颤器 外科手术 抗心律失常药的基本电生理作用 降低自律性 减少后除极和触发活动 改变膜反应性以改变传导性、终止折返 延长不应期以终止折返 抗心律失常药的分类 I类：Na+通道阻滞剂 IA类：适度阻Na+ 也抑制K+、Ca 2+通道 膜稳定作用 APD、复极、ERP↑ IB类：轻度阻Na+ APD、复极、 ERP ↓ IC类：重度阻Na+ 复极、 ERP无改变 ， II类： ?受体阻滞剂 III类： 选择性延长复极的药物 抑制动作电位3相K+的外流 APD、ERP↑ IV类： 钙通道阻滞剂 多因素作用 ——III类药物： 钾通道阻滞，可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流（IKs、IKr）。阻滞超快激活的延迟整流钾电流（IKur）和内向整流钾电流（IK1）。不同于其它Ⅲ类药，尽管延长QT，极少产生扭转室速。具有一定的使用依赖 ——钠通道阻滞(轻度) 具有使用依赖性，不同于其它Ⅰ类药，促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功能 作用特点 多因素作用 ——钙通道阻滞(轻度) 抑制早期后除极(EAD)和延迟后除极(DAD) ，减少扭转室速 ——非竞争性抑制a、b肾上腺素能受体 不同于其它β阻滞剂，阻止信息传递，但作用较弱，可与其它β阻滞剂合用。α阻滞作用舒张冠脉及降低后负荷 胺碘酮的电生理作用 阻滞IKR、IKS通道、使复极、APD、 ERP↑ （使用依赖性） 阻滞Na+、Ca2+通道 非竞争阻断?、?受体 阻断T3、T4与其受体结合 胺碘酮的药理作用 抗心律失常作用 减慢窦性心律 减慢心房、房室结和房室旁路传导 延长心肌APD、ERP（心率↑时） 抗心肌缺血作用 ↓外周血管阻力和心率使心肌耗氧↓ 扩张冠脉使冠脉血流量↑ 轻度的负性肌力作用 代谢特点 极高的脂溶性 口服生物利用度30％-50％，口服达峰时间2.5-5小时 静脉达峰时间15-30分钟 易在肺、肝、肾、心、脂肪等沉积 血药浓度和剂量呈线性相关 需要数月达到血浆稳态 血药浓度与临床疗效及毒性作用相关性不好 肝脏代谢，粪便、胆汁排泄，几乎不从肾脏排泄 清除半衰期变异大且长:口服 35-110天 静脉 数小时 主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，比胺碘酮的