“6.12”分析报告.docVIP

兖矿集团有限公司 南屯煤矿“6·12”意外伤亡事故分析处理报告 2014年6月12日22时20分，南屯煤矿1606普采工作面发生一起意外伤亡事故。 事故发生后，集团公司、煤业公司和有关部门负责人立即赶赴现场，并及时向鲁西监察分局进行汇报。鲁西监察分局组织济宁市煤炭局、安监局、公安局、监察局、总工会等有关单位成立了事故调查组，并邀请济宁市检察院派员参加，对事故进行了全面调查。集团公司、煤业公司、南屯煤矿积极配合调查工作。调查组经过现场勘察、查阅资料、询问有关人员等，查明了事故的原因、经过及事故的性质。根据事故调查组提供的材料，结合参与调查分析掌握情况，形成公司内部事故调查分析报告。 一、现场概况 （一）工作面概况：1606工作面位于十一采区中部，北邻1608工作面（未准备），南邻1604工作面（已回采），西以一采西部断层为界，东为十一采区横贯。地面相对位置为西故村西部（上组煤三采塌陷区），地面标高+40.67m～+41.54m，工作面标高-386.5m～-421.1m；煤层倾角0°～8°，平均3°；16上煤厚0.75m～1.15m，平均0.91m；工作面走向长度853.2m, 倾斜长度246m；直接顶为十下灰岩，厚度6.23～4.15m，平均5.15m，致密坚硬，裂隙发育，方解石充填，岩石普氏硬度f=9。事故发生时工作面已推进20米。 （二）劳动组织方式：采取“三八制”作业方式，中班、夜班为生产班，早班为检修班。 （三）生产组织方式：工作面采用放炮一次采全高落煤工艺，刮板运输机运煤，单体液压支柱支护顶板，切定排采用单体支柱配合墩柱支护顶板。 二、事故发生及抢救经过 2014年6月12日中班，南屯煤矿普采一区出勤38人，其中5人负责从下井口至工作面的辅助运输工作，33人负责1606工作面上、下面生产，下面出勤12人。跟班管理人员为副区长吕广忠，质量验收员为李海庆，按照分工班长赵先锋负责上面生产，副班长段成亮负责下面生产，当班工作任务是打眼装药放炮出煤。22：00左右工作面放完炮，班长赵先锋、副部长段成亮安排职工先出靠近输送机侧放炮嘣出的浮煤。22：30左右浮煤清理完毕，跟班副区长吕广忠、验收员李海庆开始验收，当两人快爬至溜尾时听见采空区顶板有响声，同时发现采空区内有灯光，吕广忠、李海庆边爬边喊采空区内职工，没有应答。靠近后发现李启志倒在第69节溜槽处的采空区内，头部被垮落的矸石压住，头越过切顶排支柱进入老空区0.4米。吕广忠、李海庆立即喊人进行抢救。 事故发生后，现场班长赵先锋立即汇报工区值班副区长李汉广，李汉广立即向矿调度室进行汇报，矿立即启动应急救援程序，并向集团公司总调度室和安监局进行了汇报。23时47分，伤员升井并立即送至矿医院抢救。23时55分，经医院全力抢救无效死亡。 死者概况：李启志，男，1989年出生，初中文化，2010年参加工作，普采一区采煤工。 三、事故性质 经鲁西监察分局与有关部门组成的事故调查组调查分析，并报山东煤监局认定，本起事故是一起由个人原因造成的意外伤亡事故。 四、原因分析 （一）直接原因：事故发生时，死者李启志单岗作业，行为反常，违反规定擅自进入老空区，顶板垮落将其头部砸伤，是造成事故的直接原因。 （二）间接原因 1.规程措施、管理制度执行不到位是造成事故的主要原因。 《南屯煤矿1601采煤工作面作业规程》第二章、第二节、第九条、第四款明确规定：“人工出煤时两人一组”。在实际作业过程中，未严格执行该项规定，造成工人安全监护缺失。 《南屯煤矿安全不放心人排查制度》（南矿发［2014］1号）第一条明确规定“身体疲劳、萎靡不振者；大喜大悲、精神失常者”均为安全不放心人，但在班前、班中均未排查出来，造成安全不放心人上岗。 2.区队安全管理不到位，是造成事故的重要原因。区队安全管理存有漏洞，履行管理职责不到位，安全警示教育、安全培训工作实效性差，对单岗作业人员、精神行为反常职工未察觉，致使现场职工自主保安意识差、技能低，安全不良苗头未能得到及时遏制。 3.现场安全监管不到位，是造成事故的另一重要原因。现场跟班安监员安全监督检查不细致，没有发现职工的反常行为并采取有效监控措施。 五、暴露问题及教训 这起事故虽然是由职工个人原因造成的意外伤亡事故，但事故调查组经过调查认为，南屯煤矿在安全管理上存在一系列突出问题，必须按照“四不放过”原则认真分析，深刻吸取教训。尤其是南屯煤矿在发生“4.25”顶板掉矸伤人事故后，没有深层次吸取教训，再次发生人身伤害事故，充分暴露了矿井各级管理人员安全思想不警觉、安全警示不扎实、安全责任不落实、措施执行不严格、现场管理不到位等问题，给公司及矿井安全生产造成不利影响，教训极其深刻。 （一）安全警示教育不到位，安全思想松懈麻痹。“4.25”顶板掉矸伤人事故发生后，公司立即召开扩