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空 管 案 例 分 析 结 课 论 文墨西哥航空498号班机空难分析前言空管案例分析的意义在于：每次不安全事件发生后及时对事件发生的过程进行调查，对事件发生的原因及可能造成的所有后果进行详尽的分析，从事件中发现事件发生的规律，从而打断事故链的行进过程，避免不安全事件的再次发生；通过案例分析修正日常安全管理工作的偏差，填补日常生活中的疏漏。案例墨西哥国际航空498号班机是墨西哥国际航空一条由墨西哥城前往美国洛杉矶的一条定期航班。1986年8月31日，该航班由一架DC-9型客机执行此航班任务，却在即将降落洛杉矶国际机场前失事坠毁，全机64人死亡，并波及地面15人。飞机出事原因是跟另一架小型私人飞机发生相撞，该小型飞机上三人亦全部罹难。当天约11时46分，498号班机载着58名乘客及6名机员，由墨西哥城飞抵洛杉矶上空；不久前，一架机身编号为N4891F的派柏PA-28-181小型飞机，由托伦斯起飞。正当498号班机准备进场时，小型飞机却撞上498号班机的垂直尾翼并将之撞脱。小型飞机的驾驶舱顶部即时被削走，机上三人即时死亡，飞机坠落于一间小学的露天操场内；498号班机失去了尾翼，随即失控倾覆，并以近乎垂直的角度坠落于喜瑞都一个新发展的社区内。当时时间为11时52分。498号班机上64人全部死亡，被波及的地面亦有15人死亡，一人受伤，16间房屋受波及。当时，洛杉矶航空交通管制人员发现498号班机从雷达屏幕消失，而且没有回应，于是通知在附近的美国航空333号班机帮助留意地面情况。333号班机告知发现地面有浓烟冒升，并证实498号班机已坠毁。案例分析理论依据（一）、空管事件的程序原因：空管程序包括如何管理进离场的航空器，根据风向确定使用的跑道，地面起飞航班的推出开车及滑行路线的选择，针对不同航班都要有各自完整的进场、离场程序。以及从提交飞行计划、批准飞行计划、机组做飞机的检查都要有规定的程序。这些程序的制定和实施也是航空器正常安全飞行的前提保证。（二）、空管事件的人为原因：（1）人处理信息需要的时间人的信息工作主要包括感知、认知、做计划、提出解决问题的方案、决策。对熟悉的情况情况靠经验判断，不熟悉的情况则靠创造性的分析判断。人在处理简单信息时需要的时间：内容所需时间完成简单的眼移动180~250毫秒聚焦到一个目标上360毫秒注意到在眼前显示的目标或听到的告警信息2~3秒决断（行动选定）5~6秒开始做出响应2~3秒（2） 复杂信息处理需要的时间复杂信息的处理时间分解为4个部分：探测时间、鉴别时间、鉴别和说明该信息的时间，决策时间及开始行动或完成行动的时间。研究表明，飞行员探知信息何在需2~3秒，确定决策需5~6秒，开始行动约1~2秒，总计约8~12秒。了解这些对管制员确定解决冲突方案的时间要求是由帮助的。（3）影响信息处理的因素影响人的能力的因素也多半是影响信息处理的因素。他们大都与视力、听力有关，也与管制员的经验、技能、疲劳程度和运行环境等有关，其中有：1．显示因素2．符号、颜色要易于理解3．期望和“上下文”：期望时经过长期经历形成的，如某机载某机场通常都是在某感度开始下降，当管制员发出的高度指令不是该高度而飞行又漏听时，期望使他认为“听”到的高度就是某高度。处在大负荷工作时，人们常“听”到想到的，“看”到想看的。好处是正常情况时，期望可以弥补听得不足，非正常情况时就会按错误的高度飞行。“上下文”指围绕项目的任何内容和感兴趣的内容，“上下文”可提高或降低信息处理对图像感知的效率。4．对所用设备的自信心。如管制员对所用的设备由信心，则可省去判断其有效性的时间。如果管制员用自动决策辅助设备做决断时，对提供的信息有怀疑，就会花费更多的时间去核对、分析。5．响应的备份方案数量。响应的备份方案数量越多，要求的响应时间越长。如近地警告系统只有一个响应——爬升、空中交通防撞系统（TCAS）II有两种：上升或下降，TCAS III有四种：上、下、左、右转，可选方案越多响应时间越长。（三）、空管事件的设备原因：由于设备的长期使用而没有进行更新，在设备中存在隐性失效，日积月累后，隐性失效最终变为显性失效，导致事故、事故症候的发生。（四）、差错分析的新概念和分析模型：瑞士奶酪模型：组织机构的影响不安全的监督不安全行为的前提条件不安全行为A．组织机构的影响： B．不安全的监督：监督不足不安全的监督资源管理计划的不当运行组织氛围组织机构的影响没有改正问题组织过程监督违章D．不安全行为 C．不安全行为的前提条件亚标准状态决策差错不利的心理状态技能差错差错不利的生理状态不安全行为的前提条件不安全行为感知差错身体/心智限制亚标准操作例外常规性团队资