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胸壁结核38例诊治分析 　　摘要：目的 探讨胸壁结核患者的临床特点及诊治方法。方法 对我科38例胸壁结核患者的临床特点和诊治结果进行分析。结果 本组38例患者经过保守治疗及手术治疗全部治愈。结论 手术治疗是治疗胸壁结核的根本方式，治愈率高。 　　关键词：胸壁结核；手术治疗 　　中图分类号：R787 文献标识码：A 文章编号：1004-4949（2013）04-0-01 　　胸壁结核是临床较常见的胸壁疾病，其病变可能侵犯胸壁各种组织。多发生于青、中年人，以20-40岁多见，年老体弱者也可发生，男性较多。大多数病人症状不明显，主要继发于肺结核、胸膜结核或纵隔淋巴结核。然而胸壁病变的程度与肺和胸膜病变的轻重存在很大差异，临床上在出现胸壁脓肿时，已经找不到原发病灶。2004年9月-2012年8月我科收治38例此病患者，经过治疗，效果满意，现报导如下。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 　　本组38例，男29例，女9例，年龄在16-73岁之间，16-45岁31例，45-60岁4例，60-73岁3例。左侧17例，右侧21例。脓肿大小在2x3?12x13cm2病变继发于肺结核14例，有2例合并有活动性肺结核，继发于结核性胸膜炎22例。病变局限于软组织而肋骨完整无损6例，胸骨破坏1例，肋骨破坏受损形成哑铃形脓肿者31例。病灶位于胸前壁者15例，胸侧壁者23例。肿块破溃形成窦道10例，皮肤完好者28例。大多数患者有低热、盗汗、虚弱乏力，局部有不同程度疼痛。 　　1.2 非手术治疗 　　有3例患者脓肿较小，也未见骨破坏，在抗结核治疗同时，行脓肿穿刺排脓后，脓腔注入链霉素0.5g，并加压包扎，每2天一次而获得治愈。 　　1.3 手术治疗 　　余下35例患者均行正规抗结核治疗3-4周，复查血沉正常后，行手术治疗。手术方法为：窦道形成者行梭形切口，切除坏死皮肤及窦道口。皮肤完好者沿肿物长轴切口。病变局限患者给予彻底切除病灶，充分冲洗止血后不放引流管局部加压包扎切口。对于肋骨破坏形成脓肿者，因脓肿基本上呈哑铃型，手术时切开脓肿浅部的软组织，将脓肿壁尽量完整切除，不能完整切除者尽量清除坏死组织，并找到与肋骨深部脓肿相通的窦道，沿窦道走向切开肋间组织，视术中见骨破坏情况决定是否将肋骨切除，如骨质破坏较重者，将相应肋骨段切除。窦道潜行于多个肋床下者，先探查窦道走行的方向，去除遮盖的肋骨段，然后用刮匙于窦道内将窦道外壁顶起，避开肋间血管及神经，沿着平行肋间血管及神经走行的方向将肋床及其下窦道壁切开，自临近窦道口的肋床开始依次切开窦道直达盲端，逐一将病变组织清除。将肋骨深部的脓腔及坏死组织完全清除，脓肿切除后腔隙给完全止血，用无菌生理盐水冲洗，再用链霉素溶液冲洗，游离带蒂肌肉瓣填充创腔，放置引流管，缝合切口，给加压包扎。 　　2 结果 　　38例患者均痊愈，34例术后患者切口甲级愈合，1例老年患者切口感染经处理后二期愈合。有2例合并肺结核患者术后两周复查胸片未见病情恶化情况。38例患者经随访，复发2例，经再次手术治愈。 　　3 讨论 　　（1）胸壁结核主要继发于胸内结核，如肺结核或胸膜结核，结核病灶可能通过粘连部的淋巴管，累计胸骨旁和胸椎旁以及肋间的淋巴结，使之形成结核性干酪样病变，穿透肋间组织在胸壁软组织中形成脓肿或溃破后形成慢性窦道。亦可由浅表的肺结核或胸膜结核直接扩散到胸壁。也可能是结核菌入侵肋骨或胸骨发生结核性骨髓炎，形成胸壁结核。胸壁结核有一般结核表现，如虚弱，疲倦，盗汗及低热等，局部有不同程度的疼痛，多比较轻微。肿物出现以后，穿刺脓液涂片及细菌培养检查无细菌，也不易查到结核菌。胸壁结核所形成的窦道，边缘部分瘢痕收缩，创面肉芽浮肿，活体组织检查常可发现结核病变。 　　（2）胸壁结核多发于青年及中年，一般根据病史、症状、体征及辅助检查确诊，需注意与结核性脓胸，椎旁脓肿，乳腺结核的鉴别。但是对无明显包块或不伴有剧烈胸痛者易误诊[1]，常误诊为肋软骨炎、肋间神经痛、胸部肿瘤等。脓肿诊断性穿刺常能确诊结核病变。胸壁结核患者均应常规行胸部CT扫描，不但可以明确有无骨质破坏，还可了解肺部、胸膜以及纵隔淋巴结的情况。胸部CT扫描及超声检查可在术前更多了解胸壁结核病灶的范围，尤其是胸壁多发性脓肿以及肋骨深层的窦道，这样可避免术中遗漏病灶[2]。对于有活动性肺结核或纵隔淋巴结结核的病人，应加强休息、营养、全身支持及正规抗结核治疗3-4周后，病人体质状况较好，血沉正常或动态观察血沉有明显下降的基础上尽量早手术。 　　（3）胸壁结核90%以上呈哑铃型，对单发且病变范围不大的病灶治疗效果较好，而对多发性并且病灶范围大的患者，大范围行胸廓成形手术，对患者创伤大，患者难以接受。因此，本组病例中有8例较年青患者，术中见肋骨破坏较轻，我们