腹腔镜手术在妇科恶性肿瘤诊治中的应用.docVIP

腹腔镜手术在妇科恶性肿瘤诊治中的应用 　　【摘 要】腹腔镜在妇科恶性肿瘤诊治中的应用日益广泛， 除肿瘤细胞减灭术外， 几乎所有妇科恶性肿瘤开腹手术都有相对应的腹腔镜手术。自20世纪90年代腹腔镜手术应用于妇科恶性肿瘤的治疗以来，随着其设备的优化（特别是止血、缝合器械的改进）和临床经验的积累，该手术已出现端倪，自成一格，为其在未来独树一帜成为妇科恶性肿瘤治疗的重要手段打下坚实基础。认识腹腔镜手术在妇科肿瘤治疗中的应用进展状况，已经成为妇科医师首要探讨的问题。 　　【关键词】腹腔镜；妇科；恶性肿瘤；应用 　　近年来，随着现代科学技术的发展与进步，腹腔镜手术技术在妇科领域的应用越来越普及，随着该技术的推广和经验的积累，应用范围从最初简单的以卵巢囊肿和子宫良性疾病手术为主，逐步拓展病涉及妇科恶性肿瘤的手术分期和治疗。然而，妇科恶性肿瘤手术复杂，难度高，对施行腹腔镜下妇科恶性肿瘤的手术而言，给手术者在手术技巧和手术经验方面提出了更高的要求和更大的挑战。 　　 1 应用妇科恶性肿瘤腹腔镜手术 　　1987年， Dargent等[1]将腹腔镜盆腔淋巴清扫术与经阴道广泛子宫切除术（ Schauta术式）相结合， 创立了早期宫颈癌保留生育功能的新术式， 开创了妇科恶性肿瘤腹腔镜手术治疗的新纪元。在世界各国妇科肿瘤学者的共同努力下， 如今腹腔镜已广泛应用于妇科恶性肿瘤的手术治疗。 　　1.1 腹腔镜在卵巢癌手术治疗中的应用 　　1.1.1 腹腔镜在早期卵巢癌分期手术中的应用 　　全面而彻底的分期手术是治疗早期卵巢癌的首选方法。 　　2009年Nezhat等对36例早期卵巢癌（20例上皮性肿瘤，11例交界性肿瘤，5例非上皮性肿瘤）患者进行腹腔镜下手术分期，平均随访4.5年，100%存活，仅8%复发。表明腹腔镜分期手术治疗Ⅰ期低危型卵巢癌的安全性随着时间推移得到了充分的证实。1.1.2 卵巢恶性肿瘤腹腔镜肿瘤细胞减灭术 　　由于该手术操作本身就无法做到无瘤操作， 手术中肿瘤细胞脱落和气溶胶形成， 加上二氧化碳气腹的“烟囱效应”和“酸血症后效应”等都可能加速肿瘤的扩散转移， 因此，妇科肿瘤学界持反对意见者甚多。因此， 在选择该术式时应特别慎重， 需要医患双方达成共识， 并且在手术操作技术方面作适当调整，如改用氮气或氦气形成气腹、或采用悬吊式和（或）手助式腹腔镜技术、或给予先期化疗后再手术等策略， 以最大限度降低可能发生的肿瘤转移[2]。另外， 取得医学伦理委员会的支持也是非常重要的环节。 　　1.2 腹腔镜在宫颈癌手术治疗中的应用 　　1.2.1 腹腔镜用于早期宫颈癌的治疗 　　目前有两种腹腔镜手术用于早期宫颈癌的治疗。第一种方法为采用腹腔镜下淋巴，子宫血管以及宫旁组织切除，结合改良的扩大阴式子宫切除术，即腹腔镜辅助下的扩大改良阴式子宫、腹腔内淋巴结切除术；第二种方法为完全采用腹腔行扩大子宫切除术及双侧盆腔淋巴结切除术。 　　1.2.2 腹腔镜辅助下的扩大阴式子宫切除术 　　由于腹腔镜淋巴结切除疗效良好，目前人们已开始将腹腔镜淋巴结切除与改良的扩大阴式子宫切除术结合，用于早期宫颈癌的治疗，以替代经典的经腹扩大子官及盆腔淋巴结切除术。 　　1.2.3 腹腔镜在保留盆腔自主神经的宫颈癌中的应用发展 　　2009年Park等对4例年轻的早期宫颈癌患者成功行腹腔镜下保留神经、保留子宫的根治性宫颈切除术，认为不增加术后复发率和死亡率，是安全可行的，还能保留生育能力，保留阴道功能及膀胱泌尿功能，提高患者术后生活质量。 　　1.3 腹腔镜在子宫内膜癌手术治疗中的应用 　　1.3.1 腹腔镜辅助下的手术分期（LASS） 　　将腹腔镜手术与阴式子宫切除术结合起来，称为腹腔镜辅助下的手术分期（LASS），可以替代剖腹手术，用于早期内膜癌的治疗。LASS术中可以对腹腔内病变进行检查，留取腹腔冲洗液，行子官附件切除及淋巴结活检。一般来说，高分化肿瘤以及浸润至于宫肌层的外1/2时亦可采用此方法治疗。对于良性病变，可采用腹腔镜辅助下的阴式子宫切除术（LAVH）。 　　1.3.2 对未能完成分期忠言进行腹腔镜分期 　　腹腔镜还可用于子宫内膜癌不完全分期患者的处理。了宫内膜癌患者子宫切除术后分期不明确，如何进―步治疗，这是妇科肿瘤学家最常面临的问题。如果出现这种情况、医生通常会被迫选择下述方案①无辅助治疗，因此潜在危险性未知；②有辅助治疗，危险性可能为过度治疗；③进行彻底的剖腹手术分期，患者可能会出现相关术后病率，死亡率，且使辅助治疗延误。 　　 2 应用腹腔镜行妇科恶性肿瘤手术需注意问题 　　（1）随着手术技术、硬件设备的改进、术中、术后并发症逐渐降低，治愈率明显提高，采用此种方法手术的妇科恶性肿瘤患者数量逐渐增加，由最初的少