中东呼吸综合征病例流行病学个案调查表..docVIP

中东呼吸综合征病例流行病学个案调查表 ? 国标码□□□□□□　　　　　　　　　　　　病例编码□□□□ 病例类型：（1）疑似病例? （2）临床诊断病例? （3）确诊病例 信息提供者：（1）本人　　（2）家属或知情人（关系?????????） 1．一般情况 1.1 姓名：?????????????? ?? 1.2 性别： （1）男??????? （2）女 1.2.1如为女性，是否怀孕： （1）是（孕??? 周）?? （2）否 1.2.2如为女性，是否曾生产：（1）是（最近一次分娩时间：?? 年?? 月 ??日）（2）否???????????????????? 1.3 年龄：????? ?岁 1.4 职业： 1.4.1 医务人员: ⑴医 生 ⑵护 士 ⑶护工 ⑷检 验 ⑸行政管理人员? ⑹其他?????????? 1.4.2非医务人员：⑴幼托儿童? ⑵散居儿童? ⑶学 生 ⑷教 师 ⑸保育保姆 ⑹餐 饮 业? ⑺商业服务? ⑻工 人 ⑼民 工 ⑽农 民? ⑾牧 民 ⑿渔(船)民? ⒀干部职员? ⒁离退人员? ⒂家务待业? ⒃其他????? 1.5工作单位：??????????????????????????????????????? 1.6现居住地(详填)：　　???? 省　?? 市????? 县（区）　???? 乡（街道）??????? 村 1.7户口所在地(详填)：　??