儿科医疗文件书写讲述.pptVIP

内 容 病历书写规范 住院病历的书写要求 入院记录的书写要求 病程记录的规定 知情同意书 医嘱 住院病案首页的填写 病历书写—定义 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片的资料的综合，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 病历—重要意义 最高人民法院公布自2002年4月1日起，实施医疗侵权诉讼的“举证责任倒置”。 国务院颁布的《医疗事故处理条例》中规定“医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料”。明确患者有权复印或复制病历。 病历—重要意义 医疗事故处理条例》于2002年9月1日实施，更加突出了病案的重要性，一旦发生医疗纠纷病案则成为评议、处理、判明责任的法律依据。 病案真实直接地反映了医疗护理活动和医疗护理质量，维系着医院的生存发展、维护着医院和医护人员的权益和良好形象，同时也直接反映和维护了患者应有的权益。 是医院评审的重要内容 病历书写的基本规范 1、按规定的格式书写。 2、客观、准确、真实、及时、完整、规范。 3、住院病历使用黑色墨水，门（急）诊病历和需要复写的资料可以使用黑色油水的圆珠笔，计算机答应的病历应担反应和病历保存要求。 4、书写工整，字迹清晰，表述准确。书写错误处，