输尿管镜钬激光碎石术后急性肾功能衰竭合并尿胸一例.docVIP

输尿管镜钬激光碎石术后急性肾功能衰竭合并尿胸一例 　　1 病例资料 　　患者，男，45岁，因左侧腰痛在外院诊断为“双侧输尿管结石伴双肾积水，左肾结石”，行输尿管镜钬激光碎石术+左输尿管镜检查术+双侧输尿管双J管内引流术，术前胸片正常（图1A），血肌酐（Cr）220 μmol/L，尿酸476 μmol/L，尿量约1000 ml/d，术后第1天出现尿量减少（100 ml/d），术后4 d内血Cr值进行性升高，分别为395 μmol/L、511 μmol/L、755 μmol/L、836 μmol/L。术后第2天开始行血液透析治疗，术后第4天查胸片发现左侧大量胸腔积液（图1B），于术后第5天转入上海交大医学院附属瑞金医院。该患者无外伤史及家族史。 　　查体： T 36.6℃，神清，生命体征平稳，左侧背部可见圆形隆起，有压痛，左肺触觉语颤减弱，叩诊呈浊音，呼吸音降低，左侧腰腹部可见局限性隆起，有压痛及反跳痛，余腹部软，双侧肾区叩击痛，可见双侧阴囊水肿，双下肢无水肿。入院后，患者主诉左侧腰肋部及腹部胀痛明显，仍无尿，无呼吸困难等表现，查胸部CT示左侧胸腔大量积液伴左肺膨胀不全；腹部CT及 MRI均示双输尿管J管植入术后改变，右肾多发结石伴右侧肾盂扩张积水，腹水。入院后第7天行GFR（经99mTcDTPA静脉注射）检查示双肾显影清晰。 入院诊断： 急性肾功能衰竭（无尿型），双侧输尿管结石（留置双J管术后）。 入院第2天给予血液透析治疗，继而在第4天、第5天、第6天、第8天共进行5次透析。入院第3天行左侧胸腔引流，当日共引流2100ml淡黄色液体，查引流液Cr为1565 μmol/L（血Cr为890 μmol/L），比重为1.010，pH 8.0，酮体阳性，潜血阳性，李凡它试验阳性，总蛋白1 g/L，LDH 19U/L （血液LDH 407 U/L），此后胸水引流量逐渐减少，至胸穿后第7天为0 ml，超声和胸片证实无胸水，给予拔除胸引管。但患者腰肋部胀痛无明显好转，遂于入院第8天（PT时间已正常）在CT定位下行腹腔穿刺引流，发现左侧肾周及后腹膜积液较前明显增多，当日引流出4400 ml淡黄色液体，查Cr为7157 μmol/L（血Cr 1157 μmol/L），李凡它试验阳性，LDH 38U/L，此后腹腔引流量逐渐减少，至引流第7天为5 ml，左侧腰腹部的症状和体征逐渐消失，B超未发现明显积液，即给予拔除腹腔引流管。入院第14天查静脉肾盂造影提示两肾实质显影正常，显影同步，双侧输尿管未见梗阻扩张及破损（图2），入院第18天肾功能完全恢复正常而出院。 　　2 讨论 　　尿胸即胸腔积液证实为尿液，是临床上较为少见的特殊类型胸腔积液。Corriere 等[1]在1968年首次报道。迄今为止国内外一共大约报道了70余例，绝大部分胸水为漏出液，少部分为渗出液。尿液进入胸腔形成尿胸，其成因可分为两类：一为梗阻性尿胸，如膀胱输尿管返流、前列腺增生、后腹膜纤维化、肿瘤、肾结石等[2]。Stoerk等[3]建立了梗阻性尿胸动物模型；另一种为创伤性尿胸，以医源性的原因居多，且大部分为单侧性尿胸[2]。该患者双侧输尿管梗阻，同时伴有医源性操作，术后第4天发现左侧胸腔大量积液，考虑医源性损伤引起的可能性较大。 　　该患者入院当天的胸腹盆腔部CT检查发现的大量胸腔和腹盆腔积液提示患者可能存在尿瘘。尿液进入胸腔主要有三个途径，即经淋巴管、膈肌缺陷和直接经纵膈而进入胸腔。Salcedo等[4]研究认为尿液可通过淋巴管引流或损伤的纵膈直接进入胸膜腔；Huang等[5]报道膈肌的先天性缺损是另一重要因素，并通过胸腔镜发现了相关缺损。该患者出现的大量尿胸，主要局限在左侧，医源性的泌尿系统损伤导致尿液渗至后腹膜，淋巴管引流可能是尿胸形成的主要因素，至于先天性膈肌缺损尚待证实。 　　血液生化和放射学检查是证实尿胸的主要方法。尿胸呈现类似于尿液的颜色和气味，且绝大部分符合漏出液的特征[6]，低pH值（7.3）[7]、低蛋白、低血糖、LDH升高，胸水Cr值与血Cr比值大于1即可基本上诊断为尿胸[8]。该患者的胸腔和腹腔积液Cr与血Cr比值均大于1，后者的比值甚至高达6.2倍，胸腔积液中酮体阳性，进一步提示为尿液。结合影像学特征性改变，基本可以确定患者存在左侧泌尿系统损伤而导致尿性囊肿和尿胸。该患者胸水生化示pH 8.0、潜血阳性、李凡它试验阳性的指标符合渗出液的特征，这与Maria等[9]提出尿胸中的液体可合并血尿，从而导致蛋白水平升高，pH值升高的理论一致，因此其液体生化归属还存在争议，且其生化检查的时间越早越好。 静脉注入造影剂或采用99mTc均用来证实肾脏胸膜漏[10]。该患者分别在行输尿管镜术后第12天和第19天行GFR和静脉肾盂造影检查，均未发现肾实质