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跟骨骨折手术治疗的疗效分析 　　摘 要 目的：探讨分析切开复位钢板内固定治疗跟骨骨折方法及临床效果评价。方法：收治跟骨骨折患者38例（41足），采用跟骨切开复位，必要时植骨，钢板内固定治疗。结论：跟骨骨折造成跟骨与周围关节解剖关系改变，正确把握手术时机，恢复其正常的力学关系，矫正跟骨畸形，规范操作，减少跟骨并发症的发生，是治疗跟骨骨折的有效治疗手段。 　　关键词 跟骨骨折 内固定 手术治疗 　　跟骨骨折大部分属关节内骨折，约占全部骨折的3.4%，其中累及距下关节的骨折占所有跟骨骨折的75%～80%，治疗难度大[1]。实施解剖和复位手术是主要的治疗方法，同时给予固定，并进行科学合理的活动，才能取得比较好的治疗效果。2009年2月～2012年3月收治跟骨骨折患者38例，回顾性分析临床资料，现总结如下。 　　资料与方法 　　本组患者40例（43足），男32例（35足），女6例（6足），年龄23～62岁，平均41±1.4岁。骨折的情况：Sanders Ⅱ型14足，Ⅲ型22足，Ⅳ型5足。 　　手术时机：患者入院后应行患肢抬高制动，用厚棉垫加压包扎，冷敷，还可加用脱水药物（如七叶皂苷、甘露醇），待水肿完全消失后，并经皮肤皱褶检测呈阳性后，再进行手术。 　　操作方法：首先，给患者行硬膜麻醉手术。其次，在跟骨外侧部位割开“L”型的切口，范围为跟骨上端到外踝尖约4cm处的腓骨，切克的深度要接触到骨平面，当不能剥离分层，以完全暴露出腓肠外侧的神经。分别以3枚克氏针钻进患者外踝、骰骨和距骨内，并将软组织的皮瓣剥开。在直视条件下，全面观察和记录骨折程度和移位情况，根据情况进行复位操作[2]。具体操作：从右前下方部位放入经无菌处理过的骨膜剥离器，慢慢左右活动，将关节面逐步抬起。同时用点状复位钳夹住跟骨的结节部位，不断向外侧拉伸和剥离，使所嵌入到跟骨内的关节面暴露出来，顺利完成后，再将关节面恢复至平整，即可。在关节完成复位后，要根据关节面的受损情况，采取患者自身的髂骨或其他适合的异体骨植入到跟骨内。手术过程中，随时以C型臂X线机检查跟骨侧位[3]。复位的情况较好后，要密切观察患者骨折的粉碎程度、类型、以及关节损伤等，并根据上述情况选择较合适的解剖钢板对跟骨外侧壁进行固定，最后在常规皮瓣下放入负压引流管进行引流。 　　术后处理：手术完成后，需要石膏把足踝固定牢固，并抬高患肢制动，并用厚棉垫适当加压包扎。给予消肿脱水药物及常规应用抗生素7～10小时预防感染。术后2～3天即可将引流管拔出，并适当活动脚趾。术后半个月可拆线，1个月后，可逐步祛除踝关节部位的石膏，并进行适度的活动。3个月后可选择负重锻炼。 　　结 果 　　38例患者术后均获随访，随访时间9～24个月，平均16个月。采用MaryLand Foot Score。系统进行手术后功能评价。其中优25足，良12足，可6足，优良率85%。术后并发症3例皮瓣坏死，延期愈合；2例慢性疼痛；2例创伤性关节炎。术后患者的治疗效果均比较满意，患足的外形得到很好的改善，手术的切口未出现感染或发炎。所有患者在术后9周即可自由走动，12～15周则可完全进行负重活动。 　　讨 论 　　跟骨的结构特点：跟骨的性状呈无规则的六面体型，和距骨结合成三个骨关节，和骰骨结合成一个骨关节。由于跟骨的密度很不均匀，跟骨外侧壁骨皮质相对薄弱，垂直暴力常造成跟骨体塌陷，外侧壁膨出，宽度增加[4]。跟骨内侧壁骨皮质及载距突较为致密，二者共同组成坚强的内侧承重柱，载距突由于周围有坚强的韧带、肌腱和关节囊附着，骨折块很少发生移位[5]。因此手术时载距突常作为固定的导向标志。 　　跟骨骨折分型：跟骨骨折的分型较多，如Essex-Lopersti分型、Johnson分型、Easders分型及Sanders分型。过去多按X线表现分型，常用的为Essex-Lopersti分型。根据骨折是否波及距下关节面将跟骨骨折分为两大类，波及距下关节面的骨折又分为舌型和关节塌陷型。此种分型借助于X线片，对跟骨关节内骨折不能明确显示骨折块数目及塌陷程度。目前临床主要采用Sanders分型。Sanders分型通过跟骨冠状位CT扫描，根据骨折线与移位的程度不同，可以分成以下4种类型。即：①Ⅰ型：未发生移位的骨关节出现骨折；②Ⅱ型：一般有2个骨折块和1条骨折线，骨关节的移位比较严重；③Ⅲ型：一般有3个骨块和2条骨折线；其中又分成AB、AC及BC三中亚型；④Ⅳ型：有4个骨折块和3条骨折线，以及多处粉碎性骨折。 　　治疗方法比较：①Ⅰ型骨折的治疗须特别仔细和小心，故应采取保守治疗方法，以避免造成骨折距下的关节面受到损伤，这样才能减少并发症的出现；②Ⅱ型骨折的治疗要由患者的身体状况等确定，如果跟距的关节面发生严重的损伤，则要采取手术进行治疗；③因Ⅲ型