外固定架联合VSD治疗下肢开放性骨折并软组织缺损的临床应用.docVIP

外固定架联合VSD治疗下肢开放性骨折并软组织缺损的临床应用 　　【摘 要】目的：探讨一期使用外固定架联合VSD（vacuum sealing drainage，负压封闭引流术）治疗下肢开放性骨折伴软组织缺损的治疗效果。方法：对2010年3月-2012年6月28例下肢开放性骨折伴软组织缺损采用外固定架联合VSD治疗，待创面清洁或肉芽新鲜后，结合游离皮片、转移皮瓣或游离肌皮瓣移植覆盖创面。结果：28例患者创面无感染，皮肤愈合好，骨折愈合良好，肢体功能良好。结论：一期使用外固定架配合VSD可以复位骨折，创面引流充分，降低感染发生率，促进肉芽组织生长，是早期治疗下肢开放性骨折伴软组织缺损的一种有效、简易的方法。 　　【关键词】开放性骨折；软组织缺损；VSD 外固定架 　　随着现代生活方式、工作方式的改变，越来越多的开放性骨折合并软组织缺损出现，复位固定骨折和修复软组织成为治疗关键环节。感染、坏死、不愈合长期困扰临床工作者，创面负压引流系统结合外固定支架对治疗下肢开放性骨折，尤其是伴有大面积软组织损伤的开放性骨折，有着较大的优势，既达到了对骨折断端的有效固定，又最大限度地减少了对软组织的侵袭，有效封闭创面，从而促进骨折愈合，减少感染的发生几率，减少并发症，缩短治疗时间，降低了医疗费用。本院本科从2010年3月-2012年6月我们对28例下肢开放性骨折伴软组织缺损采用外固定架联合VSD一期治疗，后期根据软组织条件选用游离皮片、转移皮瓣或游离肌皮瓣闭合创面。效果满意。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料：本组28例中，男18例，女10例，年龄7-52岁，平均29.5岁。受伤原因：车祸伤20例，重物砸伤4例，高处坠落伤4例。胫腓骨24例，股骨4例，全部为开放性粉碎性骨折（1例伴骨缺损丢失），创面中度污染10例，重度污染18例；伤后至手术时间2-76h。 　　1.2临床标准：（1）根据病史、症状、体征及辅助检查明确诊断；（2）开放性 　　骨折软组织损伤广泛，包括肌肉，皮肤及血管、神经，有严重污染适合此类手术治疗；（3）对软组织有轻度或中度碾挫伤，伤口有中度污染，中等程度粉碎性骨折或损伤严重需要截肢者排除此类手术治疗。 　　1.3 材料：①VSD 敷料：由武汉维斯第医用科技有限公司生产，有三种型号：5×5× 1cm；15×5×1cm；15×10×1cm。主要成分为聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫，内含有多侧孔引流管；②半透性粘帖薄膜英国S N 公司生产，具有单方向透气功能的透明薄膜，主要成份为聚氨酯和丙烯；③三通接头 在各引流管之间起到连接作用；④负压源可使用VSD专用吸引机、床头中心负压装置或交替使用普通电动吸引机持续吸引。 　　1.4 治疗方法： 　　1.4.1 术前处理 　　评估伤情，如合并其他创伤则首先处理危及生命的创伤，所有患者均在生命体征平稳后，根据全身情况、创面、 X线片制定手术方案。如受伤超过8h，创面常规细菌培养、药敏试验，并预防性应用抗生素。手术时间为伤后2～76h，平均（7.2±1.2）h。 　　1.4.2 术中处理 　　手术在连续硬膜外麻醉或全身麻醉下进行，先进行彻底清创，切除所有失活及污染严重的小碎骨片和软组织，尽可能保留未游离的大块碎骨片周围软组织以免破坏骨片血运，污染的游离大块碎骨片清洗后用0.5%碘伏浸泡10min放回原位。骨质裸露部位尽量用邻近肌瓣转移覆盖，邻近无合适肌瓣选用时裸露骨质表面钻孔数个，以期毛细血管从孔道长出形成肉芽组织。彻底清创后再对骨折断端复位，应用外固定支架固定。干骺端骨折用膝、踝关节外固定架作超关节固定。最后根据创面大小和形状将VSD材料进行剪裁，有创腔者按创腔的大小修剪后填入。VSD材料边缘与周围正常皮肤缝合固定，用半透性粘贴薄膜将VSD与引流管覆盖密封，引流管连接中心负压持续吸引。 　　1.4.3 术后处理 　　创面封闭后无需再做其他处理，经常观察负压状况，如瘪陷的VSD恢复原状，或薄膜下出现积液，提示负压失效，应立即处理。 7-10天后拆去VSD。创面肉芽组织生长良好，无骨外露者游离植皮修复；创面清洁，骨外露创缘周边有肉芽组织生长者，选用皮瓣移植修复。创面肉芽组织生长不良或引流出较多脓性分泌物者，再次清创后更换VSD负压吸引。治疗过程中可采集创面分泌物做细菌培养及药敏试验，选用敏感抗菌药物。 　　2 结果 　　本组患者16例因软组织缺损较大行两次负压封闭引流（1例因有骨缺损，后期给予植骨（自体髂骨）处理），2例因在外院清创、缝合，大量异物残留伴感染行三次负压封闭引流，10例患者均一次负压封闭引流术后植皮或转位皮瓣治愈。使用VSD为7-10天，平均（8.4±0.8）天。观察创面肉芽新鲜，颗粒状，易出血。使用过程中未发现过敏及毒性反应，创面采用中厚皮片