椎管内阻滞分娩镇痛的临床研究进展.docVIP

椎管内阻滞分娩镇痛的临床研究进展 　　【关键词】 分娩镇痛； 椎管内阻滞 　　中图分类号 R614.4 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2013）32-0152-03 　　“分娩必痛”是我国长期存在的传统观念，随着社会、经济的发展，精神文化生活的提高，越来越多的产妇不愿意接受这种传统观念，要求在平稳、舒适无痛苦状态下进行分娩。分娩镇痛是顺应形势的需要，也是开展舒适医疗的需要。如何提高与优化分娩镇痛的质量是当今麻醉医师和产科医师的共同目标。分娩镇痛在美国、英国达85%以上，在澳大利亚、新西兰、奥地利、新加坡和瑞典等国家的椎管内分娩镇痛达10%～30%，在法国、匈牙利和西班牙达35%～75%，发达国家的剖宫产率约10%～20%。目前，我国的分娩镇痛率不足1%，但是剖宫产率却高达50%。与发达国家整体差距甚远，分娩镇痛在我国具有很大的发展潜力。 　　1 分娩疼痛产生的机制及实施椎管内阻滞分娩镇痛的原因 　　随着围产医学的快速发展和人们生活水平的提高，孕妇对分娩提出更高的要求，分娩期间在保证母婴安全的同时更要求无痛，减轻或清除分娩疼痛是产科临床亟待解决的重大问题[1]。由于分娩时第一产程的疼痛来源于宫缩和宫颈口扩张，疼痛刺激由交感神经并行的内脏神经传入脊髓T10～L1节段。第一产程后期及进入第二产程后，会阴的膨胀和牵张产生了新的疼痛刺激[2]。因而分娩疼痛是一种极其强烈的躯体与心理感受，剧烈的疼痛使产妇过度通气，产生呼吸性碱中毒、低碳酸血症和低氧血症，PaO270 mm Hg易致胎儿宫内缺氧[3]。Rogers等[4]研究发现，硬膜外阻滞用于分娩镇痛能降低母儿血液中儿茶酚胺水平，改善子宫血流和收缩力，防止产程中过度换气导致呼吸性碱中毒、氧和血红蛋白离解曲线左移，给胎儿释放减少，防止产妇宫缩疼痛屏气导致母儿的低氧，缩短产程，降低酸中毒的发生率。因此，在确保母婴安全的前提下，应给孕妇提供安全、舒适和完善的镇痛。 　　2 实施椎管内阻滞分娩镇痛的病例选择 　　ASAⅠ或Ⅱ级，足月妊娠初产妇或经产妇，单胎头位无头盆不称，无产道异常，无原发性宫缩乏力及前置胎盘，无妊娠糖尿病、妊娠期高血压疾病、妊娠心脏病，无神经系统合并疾病，无血液及凝血功能异常疾病，无椎管内阻滞穿刺禁忌证，产妇自愿或要求实施椎管内分娩镇痛。术前签署麻醉同意书及分娩镇痛知情同意书。 　　3 实施椎管内阻滞分娩镇痛的时机选择 　　分娩开始后，从潜伏期到活跃期之间平均长达9 h，也是第一产程宫颈扩张子宫下段伸展较快的阶段，长时间的子宫肌纤维拉长或撕裂，子宫血管受压，使组织缺血损伤，可释放组胺、5-羟色胺、缓激肽和前列腺素等诱发严重疼痛的物质，致使许多产妇无法忍受从潜伏期到活跃期的疼痛[5]。但是，目前分娩镇痛的临床研究及应用多集中在产程的活跃期，从潜伏期开始施行分娩镇痛更有利于抑制产妇因疼痛引起的应激反应，有利于机体的恢复，对产妇和胎儿都有利。Nelson等[6]研究发现，分娩镇痛在第一产程潜伏期介入不仅对产妇和胎儿无明显影响，而且产妇能够得到满意效果。因此，从潜伏期开始实施全产程的分娩镇痛可使产妇在漫长的产程中得到充分的休息，情绪稳定，自觉补充食物，减少不必要的能量消耗，增强产妇自然分娩的自信心。而且在椎管内阻滞后可促使宫口扩张，便于胎先露下降，使阴道分娩进展更顺利[7]。 　　4 实施椎管内阻滞分娩镇痛的常用方法 　　椎管内阻滞分娩镇痛是国内外麻醉界公认的镇痛效果可靠使用最广泛的药物镇痛方法，有效率达95%以上。其优点是镇痛效果好，可做到完全无痛，尤其适合用于重度分娩疼痛的产妇，产妇可以清醒进食，可参与产程的全过程，几乎无运动神经阻滞，产妇可下地活动，还可灵活满足产钳和剖宫产的麻醉需要，为及早结束产程争取时间。 　　4.1 自控硬膜外分娩镇痛法 　　硬膜外阻滞分娩镇痛是最常用的分娩镇痛方法（PCEA）。其镇痛效果确切，运动阻滞轻，对循环系统影响小，对中枢神经系统无抑制作用。硬膜外阻滞分娩镇痛可以使分为单次给药（LDI），连续给药（CEI）及硬膜外自控镇痛（PCEA）。PCEA是一种新的给药方式，将设定好数据的镇痛泵与硬膜外导管连接，然后由产妇根据宫缩疼痛的程度自行控制给药达到镇痛的方法。PCEA的优点是最大限度的减少了药物的使用剂量，改善患者的满意度，减少患者的焦虑，由患者自控镇痛，患者对药量过大或不足的抱怨减少，分娩过程灵活掌握感觉阻滞平面，减轻医护人员的工作负担。PCEA的缺点是医护人员如果不熟悉此技术或不熟悉镇痛泵的设置，也可以使阻滞平面不足或阻滞平面过高，容易忽略对患者的观察。其中所采用的药物浓度，单次剂量，锁定时间及持续输注背景尤为重要。一般认为在硬膜外注入低浓度的罗派卡因和脂溶性阿片类镇痛药，可在疼痛传导通路的不同环节阻