病案的管理研究.docVIP

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病案的管理研究   【摘 要】本文着重就病案在综合医院的管理理论和实践情况进行研究 ,围绕病案管理的概况、模式和环节来进行分析,并探讨其现实问题和发展趋势。   【关键词】病案;病案管理;管理系统   【中图分类号】R19 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2013)05-0861-02   医疗机构在提高医疗技术水平的同时,必须要加强对机构内部的配套管理,病案管理是其中极为重要的环节,对医院管理有四个方面的重大意义。   1 医院面临越来越严峻的竞争压力,而病案管理为医院竞争提供必要的信息来源和技术支撑。对医院管理来说,必须重视病案管理,积极展开病案信息利用以提高其业务水平,拓展市场,增加竞争力。   2 为医疗纠纷的正确快速解决提供依据。病案作为法律依据,在维护医患权益方面有着重要的作用,可以确保公正判断。   3对于病案中及其丰富的医疗信息,如果能够在保证医患双方的利益的同时得到最大程度的共享,将大大促进医疗机构和医疗事业的发展。   4 病案管理从管理机制和模式上进行改革和突破,以适应时代的要求,充分挖掘病案的潜质,为社会医疗卫生事业服务。   病案的种类和特点   病案包括门(急)诊病案和住院病案两种,我院主要保管住院病案。住院病案是患者在住院诊治的过程中形成的,因信息量大,资料完整,是医院病案的主体。病案的形式包括文字、图表、图像、录音等,载体包括纸张、缩微胶片、磁盘、光盘等介质或设备。随着病案管理和科技发展的加快,病案的形式和载体也必然会越来越丰富。   病案属于档案并具备档案的特点:1.是国家档案宝贵财富的一个重要组成部分。2.是各种医疗活动真实的、历史的记录,也反映了患者的发病过程、诊断经过和治疗效果,是反映各类疾病发生和发展的第一手原始资料。3.是按一定要求集中起来保管的医疗记录材料,具有内在联系,客观、全面地反映实际情况的整体。4.是确定、鉴别病案与病人之间的医疗关系以及医师对病人的诊断是否具有充分的依据,是否能保证给病人以最优良的质量并能取得良好的治疗效果的第一手资料。5.具有使用价值。反映了该院目前医疗科学的现状,也为医疗、教学、科研积累了丰富的资料,为医院管理提供服务。   病案管理工作与方法   住院病案的整理是一项极细致的工作,病案管理人员要负责对病案书写质量做鉴别分析,督促医务人员提供完整的病案,在整理分析病案时,都必须检查各项记录是否完整,根据法规要求每一册出院病案所涉及科别的项目必须填写完整;每一种疾病的常规检查和必要的特殊检查一定要齐全;所有外科手术中切除的组织必须有病理报告;每项记录必须注明日期并有医师签字。这样才能保证病案记录的完整性,既为病人的继续医疗提供有效的医疗资料,也能保护病人、医务人员及医院的法律权益。对出院病案的整理在质和量上高要求,病案管理者要求具备一定的基础医学和临床医学知识,对正确的病案记录有详细的了解,能够根据病案记录分析病案内容的完整性,并按要求整理出合格的病案。一份住院病案应包括五个部分:1.病案首页:病人的资料;2.医疗部分:医师对疾病诊断治疗的记录;3.检验记录:各种检查化验的记录和报告单;4.护理记录:护理人员对病人的观察、处置、护理的各项记录;5.各种证明文件:如手术报告、证明书等。病案的整理工作包括对病案内的各种材料按规定顺序进行排列。   病案的保存   病案的保存在病案管理工作中是一个全球性的问题。通常认为,只要医疗、法律、科研和教学需要,病案就应该保存,但由于病案无止境地发展,与储存空间形成了一对矛盾。1982年我国卫生部颁发的《全国医院工作条例》中规定:“住院病案原则上应永久保存”。1994年,卫生部发出的第35号令关于《医疗机构管理条理实施细则》中对病案的保存再次做出了明确的规定:“医疗机构的门诊病案保存不得少于15年,住院病案的保存不得少于30年”。作为病案管理部门从积累资料的观点出发,病案保存的时间当然是越久越好。如北京协和医院保存着自 1914年以来近一个世纪的病案。这些病案有些仍在提供医学教研使用,同时对研究近一个世纪以来医学发展及我国的社会、政治历史情况都具有一定的价值。使用缩微化、电子化、网络化的先进管理手段能使病案在更大程度上得到保存,但是目前我国大部分医疗机构还无法大规模使用这些手段。所有病案其实都不一定具有同等保存的价值。要求是对标志着医院发展史上有重大突破或进展;有较高科研教学价值的或罕见、疑难病例,典型病命名以及重要人物或著名历史人物的病案要重点地保管,应根据医院的实际情况进行妥善处理。   病案的保存方法   1.运用先进技术作为传统病案保存手段的延伸。要想尽可能多和久的保存病案,甚至无限期保存所有病案,必须借助于现代化的管理手段,利用缩微胶片或数字化光盘来存

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