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放置、取出宫内节育器并发症防治及
抢救预案
一、子宫穿孔
1.病因
(1)子宫本身存在高危因素 如哺乳期、绝经后子宫,子宫过度倾屈,伴有子宫肌瘤,子宫手术史(如剖宫产史、子宫肌瘤剔除术史等),未诊断的子宫畸形、子宫发育异常,多次人工流产史或近期人工流产史等。
(2)术者技术因素 术前未查清子宫位置、大小,未按常规操作或操作粗暴。
2.子宫穿孔分类
(1)按子宫损伤的程度分为
①完全性子宫穿孔:指子宫肌层与浆膜层全部损伤。
②不完全性子宫穿孔:指损伤累及部分或全部子宫肌层,但未累及浆膜层。
(2)按子宫损伤与邻近脏器的关系分为
①单纯性子宫穿孔:指损伤仅累及子宫本身。
②复杂性子宫穿孔:指损伤子宫本身的同时,邻近脏器如肠管、大网膜、膀胱亦受累及。
3.临床表现
(1)疼痛 多数在手术过程中受术者突感下腹剧痛、撕裂样疼痛,少数患者疼痛不剧烈或无痛,有时术时疼痛不明显,但术后因出血或感染而出现持续性隐痛、钝痛或胀痛。腹部检查可有肌紧张、压痛、反跳痛。
(2)出血 出血量根据子宫穿孔的部位、有无损伤血管而不同,可表现为内出血或外出血。内出血诊断较困难,当出血量超过500ml时,腹部叩诊可叩及移动性浊音。损伤大血管时可出现血压下降、脉搏细速等休克表现。
(3)器械落空感 多数子宫穿孔发生时术者可感器械落空感。用探针探查宫腔深度时,常超过子宫应有深度或超过原探查的深度。取环钩损伤时,有时取环钩难以取出。
(4)取环钩穿孔合并其他脏器损伤时,可钩出肠管、大网膜等组织。
4.诊断
(1)单纯性子宫穿孔可无任何临床症状或仅有轻度下腹痛。术者在术中可突感“落空感”或“无底感”;手术器械常超过子宫应有深度或超过原探查的深度。
(2)复杂性子宫穿孔症状较多样,可有疼痛、出血及脏器损伤等表现。
①下腹剧烈疼痛,疼痛部位较为明确。
②伴有腹腔内出血时,腹部查体可有肌紧张、压痛、反跳痛。
③内出血量超过500ml时,腹部叩诊可叩及移动性浊音。
④有阔韧带血肿时,妇科检查可发现子宫偏向一侧,另一侧可扪及包块,局部压痛明显。
⑤有肠管损伤时,除腹痛外还可有进行性腹胀,腹部叩诊可发现肝浊音界消失。立位腹部平片可见膈下游离气体。
⑥取环钩穿孔合并其他脏器损伤时,可钩出肠管组织、脂肪组织、大网膜组织、输卵管组织、卵巢组织等。
⑦B超检查提示子宫浆膜层缺损,盆腹腔积液。
⑧开腹或腹腔镜检查可直视子宫穿孔部位、损伤程度肌内出血等情况。
5.防治抢救
(1)发现或怀疑子宫穿孔,必须立即停止手术操作。
(2)保守治疗 若术中发生单纯性子宫穿孔,如探针或小号宫颈扩张器等穿孔小,未放入IUD、无出血症状及腹膜刺激症状等,患者一般情况良好,应住院严密观察血压、脉搏、体温、腹部压痛及腹膜刺激征、阴道流血等,一般观察5-7天。同时应用抗生素、止血剂及宫缩剂预防感染和出血。
(3)腹腔镜治疗 在放置、取出IUD时并发单纯子宫穿孔,穿孔面积比较小,而IUD已放置到子宫外(进入盆腹腔),可在腹腔镜下明确诊断并取出IUD,同时穿孔处可在腹腔镜下电凝止血或缝合创面。
(4)剖腹探查 如无腹腔镜条件或穿孔较大,腹腔镜下难以缝合者,特别是取环钩穿孔,症状严重者,或因穿孔保守治疗过程中发现腹痛加剧,体温升高,腹膜刺激症状加重,或出现休克者,应及时剖腹探查。子宫穿孔合并脏器损伤时,应立即剖腹探查,视损伤程度进行子宫修补或切除子宫,修补损伤的脏器等。
二、术时出血
1.病因
(1)组织损伤 多见于24小时内出血。例如宫颈管损伤、子宫穿孔、子宫内膜损伤等。
(2)感染 多见于放置数天后再出血合并其他感染者。多为局部子宫内膜受压坏死,感染引起。以哺乳期放置为多见,也见于人工流产同时放置IUD者,可因妊娠组织物残留和/或感染。
2.诊断
IUD放置术时及术后24小时内出血量超过100ml,或有内出血超过100ml,或者放置术后流血7~14天,出血量超过100ml者,可诊断为放置IUD后出血,严重者可导致休克。前者多系术中组织损伤所致,如子宫穿孔,宫颈管损伤,子宫内膜损伤,后者多为局部子宫内膜受压坏死,感染引起。
3.防治抢救
(1)手术当时出血者 首先用止血剂及缩宫药物。出血多者,需补足血容量。疑有子宫损伤时,不可做诊断性刮宫,必要时施行腹腔镜检查协助诊断。病情严重者,必要时剖腹探查,损伤严重,出血难止者,需手术修补或子宫切除。
(2)放置数天后出血者 首先给予止血、抗感染等治疗,无效者应及时取出IUD,或同时行诊断性刮宫,并用宫缩剂止血。刮出物送病理检查。
(3)人工流产同时放置IUD后出血者 应考虑妊娠组织物残留可能,应进行诊断性刮宫,清除宫腔残留组织,同时取出IUD,术后应用抗生素。
三、术后感染
1.病因
(1)原有生殖道感染,未经治愈而放置节育器。
(2)器械及操作消毒、灭菌不严格
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