安徽省中医学院临床护理教学业务查房记录.doc

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临床护理教学业务查房记录 病区 年 月 安徽中医学院第一附属医院 安徽省中医院 护理教学业务查房书写要求 1.各病区每月组织护理教学查房一次。 2.记录书写时应当使用蓝黑墨水或碳素墨水,记录书写使用中文或医学用语,要体现中医特色。 3.书写的各项内容必须按规定格式认真书写,要求内容客观、真实、准确、及时、完整、重点突出,层次分明,表述准确,语句简练、通顺,标点正确,字迹清楚,字不出格、跨行,不得刮、涂、粘。书写过程中出现错字、错句时,用双横线画在错字、错句上。 4.收集资料应全面,与病情相符,按护理程序(评估、诊断、目标、措施、评价)进行书写。 ①护理诊断及相关因素应准确,诊断应分主次顺序进行书写。 ②护理目标应全面,有针对性。 ③护理措施切实可行,具针对性,应满足病人需要,体现中医辨证施护,有效果评价。 5.健康教育要点能突出专科特点,内容全面,具有针对性,便于病人掌握。 6.参加人员依据病情及查房内容进行点评;参加的实习生要有发言,老师对实习生的发言予以点评;以实习生为主讲人的查房,带教老师要重点点评,并提问相关理论知识及操作技能要点。 7.护士长要对查房进行总结评价,提出改进措施。 护理教学查房记录(首页) 病区 查房日期 主讲人 指导老师 参加人员: 护理评估: 姓名 性别 年龄 床号 住院号 入院诊断:中医/证型 入院方式:不行、轮椅、平车、其他 既往史: 过敏史:无、有:药物 食物 其他 神 志:清楚、嗜睡、意识模糊、昏睡、汪错迷、深昏迷 情绪状态:稳定、焦虑、紧张、恐惧、其他 面 色:红润、少华、苍白、萎黄、晦暗、其他 脉 相:浮脉、沉脉、数脉、缓脉、结代脉、其他 视 力:正常、异常: 口腔黏膜:粘膜完整、破损 ;义齿:无、有;舌质:淡白、淡红 舌、红舌、绛舌、紫舌;舌苔:白苔、白腻苔、黄腻苔、灰苔、黑苔、少苔 语言能力:正常、沟通障碍、失语 声 音:正常、嘶哑、语音低微、咳声无力或重浊、失声 食 欲:良好、亢进、纳差、纳足、鼻饲、禁食 饮食习惯:咸、甜、辛辣、油腻、清淡、忌食 嗜 好:无、烟、酒、其他 皮 肤:完整、不完整 排 泄:小便:正常、清长、短涩、失禁、尿潴留、保留尿管、人工瘘管、血尿 其他 ;大便:正常、便秘、便溏、失禁、便血、肠造瘘 睡 眠:正常、异常: 药物辅助睡眠:无、有 自理功能:完全自理、部分依赖、完全依赖 主症及简要病情:

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