心脏病人非心脏手术的麻醉.ppt

第十九章心血管病人非心脏手术的麻醉 心脏病人手术麻醉的危险性大于非心脏病人 心脏病人施行非心脏手术麻醉的危险性又往 往大于施行心脏手术 心脏病人施行非心脏手术，麻醉和手术的并发症及死亡率可显著高于无心脏病者。麻醉和手术的危险性及结局，不仅取决于心脏病变本身的性质、程度和心功能状态，而且还取决于非心脏病变对呼吸、循环和肝肾功能的影响，手术创伤的大小，麻醉和手术者的技术水平，术中、术后监测条件，以及对出现各种异常情况及时判断和处理能力。 原则：避免心肌缺氧，保持心肌氧供/需之间的平衡。 ①心动过速不仅增加心肌氧需要，且会使心肌氧供减少，对有病变心脏甚为不利，应力求预防和积极针对病因处理； ②避免心律失常，心律失常可使心排血量降低，并使心肌氧需增加； ③保持适当的前负荷是维持血液动力学和血压稳定的基础。血压显著的升高或下降均应避免。因此，升压药与降压药的应用要及时，并注意适应症和用法用量；避免输血、输液过多引起心脏前负荷增加造成氧供/需失平衡和肺间质体液潴留过多影响气体交换，同时也要防止输血、输液不足造成低循环动力； ④避免缺氧和二氧化碳蓄积，或PaCO2长时间低于4kPa；。 ⑤及时纠正电解质和酸碱紊乱； ⑥加强监测，及早处理循环功能不全的先兆和各种并发症； ⑦ 尽可能缩短手术时间并减少手术创伤 心脏病人手术麻醉选择应依据手术部位、类型、手术大小以及对血液动力学影响等全面考虑。不论选用何种麻醉方式虽不会影响病人结局但均应达到： ①止痛完善； ②不明显影响心血管系统的代偿能力； ③对心肌收缩力无明显的抑制； ④保持循环稳定，各重要脏器如心、肺、脑、肝、肾的血流量不低于正常生理限度； ⑤不促使心律失常和增加心肌氧耗量。 基本要求： 充分的镇痛 维护循环状态稳定 维持接近正常的血容量 适度的通气 既要防止麻醉过深而导致循环抑制，又要防止麻醉过浅而产生疼痛反应，增加心肌耗氧量和引起不良反射 麻醉管理： 全麻VS.非全麻 全麻药的选择问题 气管插管之应激反应 合理通气的问题 输血输液的问题 心律失常 高血压病人麻醉 高血压病是最为常见的心血管疾病之一，又与冠心病、脑血管疾病的发生和发展密切相关，随着全球老龄化，高血压病的发病率逐年增加，估计我国已有1亿人口患有程度不等的高血压病 临床上高血压见于两类 原发性高血压(essentialhypertension)又称高血压病(hypertensive disease) 另一类为继发性高血压(secondary hypertension)，又称症状性高血压(symptomatic hypertension) 后者病因明确，可由肾、内分泌、血管、颅脑等方面的病变引起，治疗主要针对原发病，但也需适当采用对症治疗。麻醉前应明确病人属于哪种类型 高血压的定义 根据世界卫生组织和中国高血压防治指南（1999年10月）的最新定义，成年人血压140/90mmHg即为高血压 血压水平的定义和分类（WHO/ISH） 根据脑、心、肾等重要器官损害程度，高血压可分为三期： I期高血压：高血压患者临床上无脑、心、肾等重要器官损害的表现。 Ⅱ期高血压：高血压患者出现下列一项者――左心室肥厚或劳损，视网膜动脉出现狭窄，蛋白尿或血肌酐水平升高。 Ⅲ期高血压：高血压患者出现下列一项者――左心衰竭，肾功能衰竭，脑血管意外，视网膜出血、渗出、合并或不合并视乳头水肿。 急进型恶性高血压，病情急剧发展，舒张压常持续在17.3kPa(130mmHg)以上，并有眼底出血、渗出或视乳头水肿 高血压病人的术前危险估计 手术部位和种类及估计手术时间 鉴别术前高血压是持续状态还是紧张焦虑引起的暂时状态 重要生命脏器如脑、心合并症是否得到治疗或控制 麻醉者的技术水平与相应的设备条件 权衡立即手术的危险性与延期手术的危险性 高血压病人的术前准备和处理 术前成年人控制于130/80mmHg水平，老年人于145/90mmHg 麻醉前用药 麻醉前用药对改善高血压病人的焦虑状态，减轻因恐惧、紧张而导致的过度应激引起的高血压、心动过速，降低心、脑血管意外的发生率 苯巴比妥钠、苯二氮卓类、哌替啶和东莨菪碱等 高血压病人的麻醉管理 高血压病人麻醉的关键是控制血压、心率，把握手术应激与麻醉控制的关系，补充足够的血容量，防止血压大起大落造成的心、脑、肾等脏器的损害。 全身麻醉适用于各类手术，如麻醉者技术水平和麻醉设备及监测设备条件具备，则全身麻醉具有很高的安全性。对于胸腹部大手术而言，全身麻醉复合硬膜外阻滞更有利于应激刺激的阻断和血压的控制。肢体手术则可选择阻滞麻醉或监测下麻醉管理（MAC） 心脏病病人麻醉的基本原则基本上适用于高血压病人，根据高血压病人的特点应强调以下几个方面：