急性心衰诊断与治疗.ppt

药 物 治 疗 4 洋地黄（适用于由快速型室上性心律失常所致的左心衰） ?西地兰，0.2～0.4mg缓慢静脉注射，2小时后可重复一次，急性心肌梗死发生24h内尽量避免使用 其他 ?氨茶碱，0.125g~0.25g稀释后缓慢静脉注射，适用于心衰伴气管痉挛的患者 处理流程 中医治疗 1、痰水凌心 主证（略） 治法：温肺化痰，泻肺逐饮 例方：苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤 2、阳虚水泛： 主证（略） 治法：温阳利水 例方：真武汤 3、气阴两虚 主证（略） 治法：益气养阴 例方：生脉散 4、阳气虚脱： 主证（略） 治法：回阳救逆 例方：参附龙牡汤 应急措施：丽参注射液、参附注射液、参脉注射液 谢谢 病例分析 某病人，男，65岁，因“突发气促20分钟”来诊。 患者今天晨运后突发气促，不能平卧，心悸，伴咳嗽剧，咯出粉红色泡沫痰，面色苍白，大汗出，烦躁不安，呕吐胃内容 物，无胸痛，无腹痛，自含救心丹不能缓解，即来急诊，查体：T 37℃　P132次/分 R 38次/分　BP 240/120mmHg 神清，呼吸急促，满布湿罗音和哮鸣音，心界向左下扩大，心率132次/分，律整，心尖部可闻吹风样SM2/6，全腹平软无压痛，双下肢无水肿，四肢肌张力正常，肌力V级，既往有高血压病史十年，长期服用复方卡托普利1片/次，一日三次，近2天未服药。 辅助检查： 1、心电图示：窦性心律，左心肥厚并劳损。 2、血气分析：中度低氧血症，低碳酸氢根血症，呼碱。 请回答该病例的诊断，鉴别诊断和治疗。 答案 诊断：1、急性左心功能衰竭 2、高血压危象 3、高血压3级，极高危 鉴别：与支气管哮喘鉴别 治疗：1、吸氧，心电、血压、血氧、呼 吸监护。 2、半坐卧位。 3、吗啡 3mg IV 4、5%GS 20ml + 速尿 40mg IV 5、5%GS 500ML +硝酸甘油25mg VD， 从4gtt/分开始，调整滴数。 6、5%GS 20ml + 氨茶碱0.125g IV * * Forrester分类法是根据临床体征和血流动力学特征 血液动力学监测指导治疗 CI ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ PCWP ↓ ↑或正常 ↑ ↑ ↑ SBP（mmHg） 85 85 85 治疗摘要 输液 血管扩张剂 硝普钠 NTG 输液 正性肌力药 多巴酚丁胺 多巴胺 静注利尿剂 血管扩张剂 硝普钠 NTG 静注利尿剂 正性肌力药 多巴酚丁胺 左西孟旦 PDEI 静注利尿剂 若SBP低则应用血管收缩性正性肌力药 吸氧-正面影响 保证SaO2 在正常范围（95-98%）是重要的，以使氧气最大限度输送到器官和保证组织氧灌注，从而预防终末器官功能障碍和多器官衰竭。 首先保证气道通畅，其次应给予高的FiO2。如果这些措施不能保证组织氧灌注则应进行气管插管。 吸氧-负面影响 尽管吸氧是较直接的方法，但没有证据表明增加氧气浓度可以改善预后。 研究已表明高浓度氧可以减少血流、减少心输出量、升高血压、升高全身血管阻力并有增加死亡率的趋势。 在没有低氧血症证据的病人增加吸氧浓度上存在争论并可引起损害。 无创性通气 在急性心源性肺水肿时应用CPAP和NIPPV可以显着减少气管插管和机械通气 没有足够的证据表明应用CPAP和NIPPV可以明显减少死亡率和改善远期功能 气管插管与机械通气 有创性机械通气（通过气管插管）不应用于逆转低氧血症（可以通过吸氧治疗、CPAP 或NIPPV恢复），而是应用于急性心衰引起的呼吸肌疲劳。后者是气管插管和机械通气的最常见原因。 呼吸肌疲劳可以通过呼吸频率下降、高碳酸血症以及神志不清来诊断。 有创性机械通气只在急性心力衰竭对血管扩张剂、氧疗和/或应用CPAP 或NIPPV 无反应时应用。 另一个适应症是ST段抬高的急性冠脉综合征引起的肺水肿 吗啡 在严重的急性心衰早期阶段，特别是伴有焦虑和呼吸困难的病人，应用吗啡。 吗啡可以引起静脉扩张