具体评审方法药学部分【参考】.doc

第四章 医疗质量安全管理与持续改进 十五、药事和药物使用管理与持续改进 评审标准 评审要点 评审方法 4．15．1医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。 4．15．1．1 医院设立药事管理与药物治疗学委员会，健全药事管理体系。 【Ｃ】 1．按照《医疗机构药事管理规定》的相关要求，设立药事管理与药物治疗学委员会及若干相关的药事管理小组，职责明确，有相应工作制度，日常工作由药学部门负责。 2．根据本机构功能、任务、规模设置相应的药学部门。 3．药学部门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作。 4．医务部门指定专人，负责与医疗机构药物治疗相关的行政事务管理工作。 【Ｃ】 1．查看医院药事管理与药物治疗学委员会（下称药事会）的组成及其下设的药品质量、特殊管理药品、处方点评、药物安全性监测、临床药师制、抗菌药物等相关药事管理组织的正式文件，查看工作制度，职责明确，医院药事管理日常工作由药学部门负责。 2．按《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》、《医疗机构药事管理规定》等规定，医院应设置药学部，现场查看其功能设置与分区布局是否符合规定。 3．药学部下设药品供应科（室）、调剂科（室）、临床药学科（室）、药学信息室、质量监控科（室）等，开展药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作，现场查是否符合规定。 4．查看相关规定，明确有医务部门专人负责医院药物治疗相关的行政事务管理工作。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．药事管理与药物治疗学委员会人员组成符合规范，定期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于4次，有完整的相关资料。 2．医务部门与药学部门职责明确，有协调机制。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．查看药事会人员组成是否符合《医疗机构药事管理规定》要求；查看药事会会议记录，会议内容应涉及研究本院药物使用情况和临床用药问题，并提出改进措施，对医院药事管理和药物临床应用进行有效管理等，会议每年不少于4次，记录及相关资料完整。 2．查看相关规定与记录，明确医务部门与药学部在药事管理工作中的职责，有协调机制。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有药事管理工作计划和年度工作总结，能够体现药事管理的持续改进。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 查看药事会近3年的年度工作总结、年度工作计划，应体现对医院药事管理工作进行全面总结，对存在问题提出改进意见，拟订工作计划，持续改进。相关工作、会议记录与资料完整。 4．15．1．2 有药事管理工作制度。 【Ｃ】 1．医院根据国家药事管理法律法规，建立相应的药事管理制度。 2．医院根据医院的药事管理要求，制定相应的工作制度、操作规程，并组织实施。 3．有药品遴选制度，遵循“一品两规”要求，制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”。 4．有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法。 【Ｃ】 1．查看医院药事管理制度，如药品质量、特殊管理药品、处方点评、药物安全性监测、临床药师制、抗菌药物等制度，应体现以病人为中心，以临床药学为基础，对临床用药全过程进行有效的组织实施与管理，加强药品管理，提高药学服务水平，促进临床科学、合理用药，并要求医院以下发文件的形式执行。 2．查看医院药事管理的工作制度、操作规程、相关记录与资料。 3．查看药品遴选制度以及医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”。随机抽查基本用药供应目录中10种药品 “一品两规”执行情况。 4．查看相关管理规定。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有药事法律法规及相关制度的宣传、教育、培训。 2．医务人员熟悉药事管理法律法规及相关制度。 3．有保证上述制度落实的相关措施。 4．有临床用药具体评价方法，有改进措施和干预办法。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．查看相关宣传、教育、培训记录及资料。 2．随机抽查医院管理、医务、药学、护理、医师等相关人员各2名，考核相关药事管理法律法规及相关制度，合格率≥90%。 3．查看保证上述制度落实的相关文件和资料。 4．查看临床用药评价工作记录与相关资料，有具体评价方法、改进与干预措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．优先使用国家基本药物符合相关规定。 2．抗菌药物等临床使用符合相关规定。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．查看使用国家基本药物是否符合相关规定。 2．根据抗菌药物临床应用专项整治活动方案的要求，查看抗菌药物等临床使用是否符合相关规定。 4．15．1．3 根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确。 【Ｃ】 1．药学专业技术人员满足工作需要，按有关规定取得相应药学专业技术职务任职资格。 2．各级药学专业技术人员职责明确。 3．有药学专业技术人员培养、考核和管理相关规