二甲 任务分成解.docVIP

1.2.3 将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 1.2.3.1 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 【C】 1.根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。（医务科） 2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。（全质办） 3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。（医务科、全质办） 【B】符合“C”，并（全质办） 有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。 【A】符合“B”，并 1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。（医务科） 2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。（全质办） 3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。（医务科、全质办、信息科） 2.2.4 根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。 2.2.4.1 根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策。 【A】符合“B”，并 医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂钩。（全质办） 2.3.2 落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。 2.3.2.1 落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。 【C】 1.有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。（医务科、急诊科） 2.急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。（急诊科） 3.有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护士个人的技能评价。（全质办、护理部） 4.有急诊与基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。（急诊科） 5.转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。（急诊科） 2.3.4.2 对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（★） 【C】 1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。（医务科） 2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。（医务科、急诊科、临床科室、医技科室、药剂科、、挂号室、收费室） 3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。（医务科、急诊科、临床科室、医技科室、药剂科、、挂号室、收费室） 【B】符合“C”，并 1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。（医务科、护理部、全质办） 2.有培训与教育，措施落实到位。（医务科） 3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。（医务科、护理部、全质办） 【A】符合“B”，并 危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。（急诊科） 第四章　医疗质量安全管理与持续改进 一、医疗质量管理组织 评 审 标 准 评 价 要 点 4.1.1 有医院科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。 4.1.1.1 有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。 【C】（全质办） 1.医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关小组、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。 2.有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。 3.院长负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。 4.院长负责确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。 5.院领导、各部门负责人应知晓履职的要求。 【B】符合“C”，并（全质办） 院领导分工负责督、监管导各职能部门、医护技各科室实施医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》的目标与要求，并能从制度与程序提供必要的保障，有改进的意见。 【A】符合“B”，并（全质办） 1.院领导按分工对落实改进的意见的成效给予评价。 2.院长从人力资源、财力、管理技能培训方面对各相关委员会开展质量与安全管理活动提供支持。 4.1.2