瘢痕子宫与前置胎盘合并胎盘植入诊治.pptVIP

（一）临床表现 前置胎盘典型症状是妊娠晚期或临产后无诱因、无痛性、反复阴道流血。其原因是在子宫下段形成过程中，附着于该处的胎盘由于不能相应地延伸而剥离，致使血窦破裂出血。阴道流血迟早、反复发生次数、出血量多少与前置胎盘类型相关。 腹部检查：子宫软、轮廓清楚，无压痛，大小与孕周相符，胎先露高浮，并易发胎位异常。可在耻骨联合上方听到胎盘杂音。 2、影像学检查 应用超声波及核磁共振检查，大多 数胎盘附着异常可得到确诊。 （1）彩色多普勒 能够发现整个胎盘与子宫肌层间 以及子宫浆膜层与膀胱间的血管分布情况，还可发现肌层丰富的血管网络和静脉池。因此，瘢痕子宫妊娠时，采用彩色多普勒超声是诊断胎盘植入的常用辅助手段。 （一）期待疗法 适用于妊娠＜36周、胎儿体重＜2300g、胎儿存活、子宫壁厚、阴道出血量不多及子宫无活动性出血，一般情况良好、无需紧急分娩的患者。 在保证孕妇安全的前提下积极治疗，尽量延长孕周以提高新生儿存活率，降低新生儿病率。 (2)切口的选择 子宫切口的选择应根据胎盘附着的位置而定。无论 选择哪种切口，均应尽量避开胎盘。 ▲如胎盘附着于子宫下段后壁，选择子宫下段横切口； ▲如胎盘附着于侧壁，可选择偏向对侧的下段横切口； ▲如胎盘附着于下段的前壁，亦可做子宫下段横切口，切口位置位于前次切口瘢痕上方，切口子宫肌壁，迅速胎盘打洞后破膜，快速娩出胎儿。如见血管怒张，做子宫切口时应尽量避开，或可选择子宫体部或子宫下段纵切口。 （2）5-氟尿嘧啶（5-FU）抗代谢类药物 术中局部注射5-FU 250-300mg。或在B超引导下局部注射。 保守治疗的最大问题在于随时可能发生致命性大出血或继发严重的感染。因此，对于高危患者应进行充分的术前讨论、评估可能的风险。保守疗的结局包括：残留胎盘组织吸收、自行排出、清宫术或钳夹术、保守治疗失败而急诊行子宫切除术。相对于等待胎盘组织吸收或自行排除，清宫术可以缩短病程，减少感染或大出血的风险。清宫术时机的选择主要视血HCG下降水平和超声显示胎盘级周边有无血流。 胎盘位置上升的可能机制 1.由于子宫下段或宫颈内口推磨血管形成不良，附着于该处的叶状绒毛膜逐步退化，因此胎盘前置部分消失。而附着于子宫体部的绒毛膜由于血供丰富则生长迅速而形成附着于体部的胎盘。 2.随着孕周数增加，子宫下段延伸，致使胎盘位置发生变化而远离宫颈内口。 胎盘前置状态的消失与否取决于胎盘位置。 孕18-23周时，胎盘边缘刚达到宫颈内口但未覆盖宫颈内口，孕足月时诊断前置胎盘的可能性为0；如果胎盘覆盖子宫内口＞1.5cm，到足月时就可能为前置胎盘；如果胎盘覆盖子宫内口＞2.5cm，足月时诊断前置胎盘的概率为40%-100%。 随着孕周的延续，胎盘的位置有可能发生变化，因此对于前置胎盘或胎盘前置状态的孕妇应定期随访胎盘的位置，随着产程进展，子宫下段伸展，临床上根据处理前的最后一次检查结果决定其分类。 一、前置胎盘： 妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘边缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称为前置胎盘。如果发生在孕28周前，则称为胎盘前置状态。 前置胎盘是孕晚期严重并发症，亦是妊娠晚期出血的常见原因之一。近年来其发生率有上升趋势。 (一）前置胎盘、胎盘前置状态的自然转归：B型超声诊断前置胎盘时，必须注意妊娠周数。妊娠早期胎盘前置较为常见，妊娠中期胎盘占据子宫壁面积大，因此胎盘贴近或覆盖宫颈内口机会较多；如妊娠晚期胎盘占据宫腔面积减少到1/3或1/4。另外随着子宫下段形成及伸展，增加胎盘边缘与宫颈内口的距离，而可改变胎盘位置。故将妊娠中期B超检查发现胎盘前置者，不宜诊断为前置胎盘，则称为胎盘前置状态。 Muatafa等发现 孕周 胎盘边缘达到或覆盖宫颈内口的比例 孕11-14周 42% 孕20-24周 3.9% 孕足月 1.9% （二）前置胎盘分类 根据胎盘边缘与宫颈内口的关系进行分类。 临床上均依据处理前最后一次检查结果来决定分类。 胎盘附着于子宫下段，胎盘边缘接近但未达到宫颈内口。 二、胎盘植入 胎盘绒毛植入子宫肌层，甚至穿透子宫壁，致使胎儿娩出后胎盘不剥离或部分剥离，或孕中、晚期、产时子宫穿孔破裂，引起致命性出血，多须以子宫切除挽救生命。 前置胎盘与胎盘植入存在大致相同的病因，与剖宫产、人工流产、引产、高龄等有关。创伤性内膜缺陷或者原发性蜕膜发育不全、萎缩，使底蜕膜部分或完全性缺乏，血供不通，为获得足够的营养，一方面胎盘面积扩张而延伸至子宫下段，甚至宫颈内口，形成前置