第1节 冠状动脉造影(SCA)及外周动脉造影常规.docVIP

第一节 冠状动脉造影（SCA）及外周动脉造影常规 （2003年12月修订） 一、适应证 1.诊断性SCA ⑴典型心绞痛史，临床确诊的稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛、心梗后心绞痛、自发性心绞痛和变异性心绞痛患者，为了解冠脉变及左室功能的详细情况以指导治疗方案的确定。 ⑵有不典型的临床症状，难以与心绞痛鉴别者。 ⑶有缺血性心绞痛症状，运动试验或心肌断层显像无缺血客观指征者。 ⑷心电图、Holter、运动试验提示有客观缺血指征，而无临床症状者。 ⑸不明原因的心功能不全或室性心律失常患者。 ⑹心电图束支传导阻滞、T波异常、非特异性ST—T改变需排除冠心病者。 ⑺PTCA后或CABG术后再发心绞痛，需除外再狭窄或桥病变或新生冠脉病变者。 ⑻为安全或职业的特殊需要，需除外冠心病者。 2.治疗性SCA ⑴心绞痛拟行PCI术者。 ⑵AMI拟行急诊PCI术者。 ⑶AMI合并室间隔穿孔或乳头肌断裂引起血流动力学紊乱，需急诊外科手术者。 3.非冠脉病变重大手术前SCA ⑴换瓣术前女≥50岁，男45岁者。 ⑵室壁瘤切除术前。 ⑶某些先心病术前。 ⑷肥厚性梗阻性心肌病行介入消融或外科手术前。 ⑸其他非心血管疾病，如肿瘤或胸腹大手术前需排除冠心病者。 ⑹其他介入治疗（如永久起搏器、射频、外周动脉介入治疗等）术前女≥50岁，男45岁、需排除冠心病者者。 二、禁忌证（相对）： 1.不能解释的发热（T＞37.5。C）。 2.未治疗的感染或严重感染未得到控制者。 3.Hb10g/dl,血小板5万/mm3,白细胞总数3000或12000/mm3。 4.严重电解质失衡。 5.活动性出血。 6.未控制的重症高血压（180/120mmHg）。 7.洋地黄中毒。 8.脑中风急性期。 9.糖尿病酮症酸中毒。 10.严重恶液质、严重心衰及急性肺水肿不能平卧2h以上者。 三、术前准备 1.查胸片、超声心动图、心电图（18导联）及各种生化检查（如肝功、肾功、E4A、血液分析、尿常规、凝血7项(含D－2聚体 )、肝炎七项、HIV、梅毒等），必要时查心肌酶谱、肌钙蛋白（TNT）、血气分析。 2.详细询问有无碘或其他物质过敏史、间歇性跛行史、既往冠脉造影、介入治疗或搭桥病史。 3.记录双侧股、腘及足背动脉搏动情况，听诊双侧股动脉区有无血管杂音并记入病程记录。拟从桡动脉入路者行尺动脉通畅试验。 4.双侧腹股沟区备皮。 5.于手术当日或前一日由病区带组高职医师组织进行术前讨论, 充分评估手术风险并做好相应抢救准备，跟据不同病情安排合适的术者。在病程记录中记录讨论内容。 6.术前训练卧床排尿，询问有无前列腺肥大及排尿困难，如有严重排尿困难，应当在病房提前插入导尿管。 7.推送导管室前，病人排空小便，测血压及心电图。 8.告知病人家属手术危险性和手术前后的配合,病人及家属同时签手术协议书。 9.注意了解有无静脉曲张、长期坐位工作、肥胖、痔疮等可能导致肺血栓栓塞的病史，如有明确肺梗死病史者，则尽可能采用桡动脉入路。 10.术前经治医师及病房护士向病人耐心讲解造影的必要性、过程及有关注意事项。指导病人阅读本科主编有关书籍的相关部分。 四、术中常规 1.造影前常规静注地塞米松5mg。 2.导管室护士连接心电、无创和有创血压监测，建立静脉通路。 3.监测血压、心率、心律等生命体征和病人意识。 4.穿刺动脉后静注肝素1000u～2000u抗凝。4h以内已皮下注射低分子肝素者无需静注肝素。 5.由术者和助手控制和调整DSA导管床和球管的位置，避免碰撞和损坏球管。术中注意监测荧光屏影像、压力、心电图和病人主诉，确保手术安全。 6.高危冠脉造影（65岁女性或70岁男性、严重不稳定心绞痛、急性心肌梗死、严重室上性或室性心律失常、心、肾、脑功能不全、休克、疑诊左主干或多支病变、曾有CABG或多次介入治疗病史）、外周动脉严重病变及经桡动脉入路的术者需由有经验的医师或科主任指定医师担任。 7.动脉穿刺成功后，导丝送入要确保无阻力方送入，在导丝送入不顺利时，应调整穿刺针深浅或重新再穿刺。 8.送入造影导管时需由0.035″J型导丝导引，并在X线持续监视下推进导管，遇阻力时勿强行推进，可在局部造影了解外周血管情况，防止损伤主动脉及外周动脉。如髂动脉或桡动脉走行迂曲致普通导丝送入困难，建议换用泥鳅导丝（TERUMO导丝）。 9.造影导管送入升主动脉根部后，连接三联三通，并正确回吸血液，以保证通道无气泡。 10.导管进入冠脉后及造影过程中需随时监测冠脉内压力及心电，防止冠脉口被造影导管堵塞造成压力嵌顿及下降及导管刺激冠脉口痉挛。 11.术中应警惕导管及动脉鞘管内血栓形成，定期从侧管回抽血液并注入肝素盐水，以保证其通畅。 五、术后 1.注意患者有无打喷嚏、呼吸困难、皮疹等过敏