第5章休克病人的护理(样章).docVIP

第5章 休克 一、概述 休克是多种致病因素引起的有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和内脏器官功能受损的一种危急的临床综合征。现代的观点将休克视为一个序贯性事件，是一个从亚临床阶段的组织灌注不足向多器官功能障碍（MODS）发展的连续过程。 有效循环血量是指在心血管系统中运行的血液量，约占全身血容量的80%～90%DIC）。微循环处于“不进不出”的停滞状态。同时因凝血因子大量消耗和纤维蛋白溶解系统激活等原因，致内脏和全身广泛出血，组织坏死、器官功能障碍，最终形成多器官功能障碍综合征（MODS）。 2．代谢变化 由于组织灌注不足和细胞缺氧，导致丙酮酸和乳酸产生过多，儿茶酚胺大量释放，血管紧张素和醛固酮增加，蛋白质分解加速等而使机体出现代谢性酸中毒、血糖升高、水钠潴留以及尿素氮、肌酐、尿酸增高等代谢变化。 3．内脏器官的继发性损害 休克时内脏器官由于持续缺血、缺氧，组织器官发生变性、出血、坏死。休克持续超过10小时未纠正，可依次发生肺、肾、心、脑、肝、胃肠道等内脏器官功能损害。多系统器官功能障碍或衰竭是造成休克病人死亡的最主要原因。 （1）心：由于心肌缺血缺氧，心肌细胞损害，收缩力减弱，导致心功能下降。 （2）肺：由于肺泡表面活性物质减少，导致肺不张、肺水肿；同时因为低氧血症，肺动脉阻力增高，导致急性呼吸衰竭，呈进行性低氧血症和呼吸困难，临床上称为休克肺。 （3）脑：脑组织因为缺血缺氧发生脑水肿、颅内压增高，患者出现意识障碍。 （4）肾：由于有效循环血量降低，心排出量减少，造成急性肾功能衰竭。 （5）胃肠道：肠粘膜因灌注不足而遭受缺氧性损伤，可引起胃应激性溃疡和肠源性感染。 （6）肝：因为缺血缺氧性损伤，破坏肝的合成与代谢功能，导致受损肝的解毒和代谢能力下降。 二、病情评估 (一)健康史 1．了解病人有无外伤大出血病史，有无肠梗阻、严重腹泻、大面积烧伤渗液等大量失液病史；是否存在严重的局部感染或脓毒症。发病后是否进行过补液等治疗。 2．病人既往身体状况如何；是否伴有糖尿病、严重低蛋白血症及慢性肝肾疾病等。 （二）身心状况 1．躯体表现 根据休克的病理和临床特征以及病人的身体状况，临床上一般将休克分为二期：即休克代偿期和休克抑制期；三度：即轻、中、重三度。轻度称为休克代偿期，中、重度称为休克抑制期（表7-1）。 表7-1 休克的躯体表现 分 期 程 度 神志 皮肤黏膜 脉搏 血压 体温 呼吸 尿量 其他 估计 失血量 色泽 温度 休克代偿期 轻度 神志清楚，伴有痛苦表情，精神兴奋 开始 苍白 正常，发凉 ＜100次/min，尚有力 收缩压正常或稍升高，舒张压升高，脉压缩小＜30 mmHg 正常 增快 正常 ＜20%（＜800ml） 浅速 尿少 水电解质紊乱、酸碱平衡失调 20%～40%（800～1600ml） 微弱或不规则 少尿或无尿 水电解质紊乱、酸碱平衡失调、DIC、MODS ＞40%（＞1600ml） 平卧位或休克体位--中凹位，即将头和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°，有利于增加回心血量及减轻呼吸困难。 （2）吸氧并保持呼吸道通畅：为改善细胞缺氧，病人应常规吸氧，氧流量6L～8L/min。同时，保持呼吸道通畅，昏迷病人头应偏向一侧或置入通气管，以免舌后坠或呕吐物误吸；有气道分泌物时应及时清除，防止肺部感染的发生。严重呼吸困难者，可行气管插管或气管切开，必要时用呼吸机辅助呼吸，避免误吸、窒息。 （3）保持正常体温：休克时病人体温降低，应予以保暖，室温以20℃左右为宜。保暧时切忌使用热水袋、电热毯等直接进行体表加温，以防皮肤血管扩张而致心、脑、肺、肾等重要器官的血流灌注进一步减少；体表加温可增加局部组织耗氧量，加重缺氧，不利于休克的纠正。感染性休克高热时应予以物理降温，也可用4℃等渗盐水灌肠，必要时结合药物降温。 （4）防止损伤和感染：休克时病人的检查和操作繁多，如穿刺、插管、导尿等而增加了损伤和感染的机会，故需严格无菌技术操作，操作要轻柔，减少损伤和感染的可能，可遵医嘱合理、正确应用有效抗生素。对烦躁或神志不清的病人，应加床旁护栏以防坠床，必要时以约束带适当固定肢体。同时注意保持病人床单清洁、平整、干燥，定时翻身、拍背，按摩受压部位皮肤，以防皮肤发生压疮。 2.病情观察 （1）神志：反映脑组织血液灌注和全身循环状况。休克病人神志由兴奋转为抑制状态，表示脑缺氧加重病情恶化，经治疗病人神志转清、反应灵敏、对答自如，提示脑循环改善。 （2）生命体征：每15～30分钟测体温、脉搏、呼吸、血压1次，随时观察病人病情的变化。 1）血压：若病人收缩压＜90mmHg、脉压＜20mmHg是休克存在的表现；