肝硬化(中西医结合治疗).docVIP

肝硬化 一、概述 肝硬化是一种常见的由不同病因引起的肝脏慢性、进行性、弥漫性病变，是在肝细胞广泛变性和坏死的基础上产生的肝脏纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和假小叶，导致正常肝小叶结构和血管解剖的破坏，它是各种肝损伤共同的终末阶段 面目俱黄，腹大坚满，脘腹撑急，胸闷纳呆，口苦烦热，渴不欲饮，小便赤涩，大便秘结或便溏不爽，舌质红或舌边尖红苔黄腻，脉弦滑。 （二）寒湿困脾证 腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面微浮，下肢浮肿，脘腹痞胀，得热稍舒，精神困倦，怯寒懒动，小便少，大便溏，舌苔白腻，脉缓。 （三）肝郁脾虚证 面色萎黄，精神不佳，纳呆，食后腹胀，胁肋不适，腹部虽大不坚，大便溏薄，小便量少，舌质淡苔白腻，脉弦细。 （四）肝脾血瘀证 面色黧黑或晦滞，腹大坚满，青筋显露，头颈胸壁可见血痣，唇色紫褐，舌紫黯或有瘀点瘀斑，脉细涩。 （五）肝肾阴虚证 精神不振，形质消瘦，胁肋隐痛，五心烦热，口干咽燥，头昏耳鸣，腰膝酸软，大便偏干，小便短赤，舌红少苔或光剥，脉弦细数。 （六）脾阳虚弱证 面色萎黄，神疲乏力，脘腹胀满，朝宽暮甚，胃纳不佳，怯寒肢冷，大便溏薄，小便量少，舌淡胖，苔白腻，脉沉细。 四、治疗方案 （一）治疗原则 首先针对病因进行治疗，如酒精性肝硬化必须戒酒，慢性乙型肝炎可抗病毒治疗。晚期则主要针对并发症。 （二）西医治疗 1、一般治疗 休息，饮食调整，以高热量、高蛋白质维生素丰富而易消化的食物为宜。严禁饮酒，脂肪尤其是动物脂肪不宜摄入过多，对肝功能显著减退或有肝性脑病先兆时应严格限制蛋白质食物，有腹水是应少或无钠盐饮食，有食管-胃底静脉曲张时应避免进食坚硬、粗糙的食物。 2、药物治疗 （1）抗纤维化药物：①秋水仙碱，主要用于血吸虫病引起者，可抑制胶原的聚合；②肾上腺皮质激素，能抗炎和抑制肝脯氨酰羟化酶作用而抑制胶原合成，也可抑制胶原酶活性，仅用于自身免疫性慢性肝炎；③中药，如丹参、桃仁提取物、虫草菌丝以及丹参、黄芪的复方制剂用于早期肝硬化治疗。 （2）护肝药物：①熊去氧胆酸，能减轻胆盐毒性，减少细胞所致小叶坏死、抑制免疫球蛋白和细胞因子，有保护肝细胞作用，主要用于原发性胆汁性肝硬化；②甘草甜素，能抗炎、免疫调节、抗纤维化、保护肝细胞膜；③还原型谷胱甘肽，可维护细胞正常代谢，能与毒性物质结合，起解毒作用。 （3）维生素类：维生素B族有防止脂肪肝和保护肝细胞的作用，维生素C有促进代谢和解毒作用，有凝血障碍者可注射维生素K1，维生素E有抗氧化和保护肝细胞作用，用于酒精性肝硬化患者的治疗。 3、腹水的处理 （1）腹水的内科治疗：①控制水和钠盐的摄入利尿剂的应用醛固酮拮抗剂襻利尿剂纠正有效循环血容量不足静脉输入白蛋白提高胶体渗透压，增加有效血浆容量，改善肾血流量与肾小球滤过率，自身腹水的直接静脉再输入，腹水浓缩静脉回输术是治疗难治性腹水比较有效的方法放腹水与补充白蛋白疗法hildＣ级病人。腹腔-颈内静脉分流术内镜组织粘合剂止血治疗经皮经肝栓塞术经颈静脉肝内门腔静脉分流术门奇静脉断流术 1、湿热郁结证 治法：泻火解毒，清利湿热 方药：龙胆泻肝汤加减 龙胆草 栀子 黄芩 柴胡 生地 车前子 泽泻 甘草等 热重者可加茵陈或改用茵陈蒿汤加味，小便赤涩加陈葫芦、滑石、蟋蟀粉吞服，胃火盛加泻心汤合石灰散，若吐血下血可用犀角地黄汤加参三七、仙鹤草、地榆炭，气随血脱用独参汤。 2、寒湿困脾证 治法：温中健脾，行气利水 方药：实脾饮加减 茯苓 白术 木瓜 木香 大腹皮 草果 附子 生姜 厚朴等 水湿过重加肉桂、猪苓、泽泻，气虚息短加黄芪、党参，胁痛腹胀加郁金、青皮、砂仁。 3、肝郁脾虚证 治法：疏肝理气，益气健脾 方药：柴胡疏肝散合参苓白术散加减 柴胡 白芍 川芎 枳壳 陈皮 香附 茯苓 白术 山药等 泛吐清水加半夏、干姜，气郁化火加丹皮、栀子伤阴加首乌、枸杞子芍药、女贞子，化热加栀子、茵陈。 4、肝脾血瘀证 治法：疏肝和络，活血化瘀 方药：膈下逐瘀汤加减 五灵脂 当归 川芎 桃仁 丹皮 赤芍 延胡索 香附 红花 甘草 枳壳等 大便黑加参三七、侧柏叶，水胀满甚而体质尚好可用舟车丸、十枣汤，其攻下时不宜太过，宜攻补兼施或缓缓消之。 5、肝肾阴虚证 治法：补益肝肾，滋肾凉血 方药：一贯煎合左归饮加减 沙参 枸杞子 当归 熟地 川楝子 麦冬 山药 山萸肉 菟丝子 鹿角胶 龟版胶等 腹胀加莱菔子、大腹皮，胃阴不足加玄参、石斛、麦冬，虚热明显加银柴胡、地骨皮、炒栀子，小便少加猪苓、滑石、白茅根，面赤颧红加龟板、鳖甲、牡蛎，齿鼻出血加仙鹤草、鲜茅根。 6、脾阳虚弱证 治法：健脾温中，益气利水 方药：实脾饮加减 茯苓 白术 木瓜 木香 大腹皮 草果 附子 生姜 厚朴等 便溏去厚朴、槟榔加炒薏仁、炒扁豆，或用附子理中丸合五苓散。 五、应用策略 肝硬化临床最为常见的是鼓胀。鼓