肝移植术后并发肾功能不全的相关因素.docVIP

影响肝移植术后肾功能恢复相关因素 【摘要】本文参考国内外文献对影响肝移植术后肾功能恢复的相关因素进行综合论述。 【关键词】肝移植；肾功能；影响因素 肾功能不全（renal dysfunction，RD)1．肾脏缺氧缺血 正常情况下肾脏是一个高血流灌注：高氧耗量的器官，对缺血、缺氧非常敏感。各种原因导致机体发生低灌注状态时，肾实质即可发生缺氧损害，表现为线粒体肿胀，细胞膜破裂，细胞溶解[1]。肾脏缺血缺氧、中毒可使肾小管上皮细胞骨架异常，基底膜成分改变，上皮细胞与基底膜粘附性破坏，上皮细胞脱落，在管腔内聚集成团，并和未脱落的上皮细胞粘附，阻塞肾小管：肾小管上皮细胞脱落后，基底膜裸露、断裂，滤过液漏至肾间质，使原尿减少，间质水肿、肾间质压升高，压迫肾小管及其周围的毛细血管，肾血流进一步减少，加重肾小管细胞缺血性损伤，形成恶性循环[2]。肾缺血、缺氧使细胞代谢障碍，肾小管上皮细胞合成ATP减少，ATP耗竭，Na—K—ATP酶和Ca—ATP酶活性下降，细胞内Na+，Ca++升高，细胞水肿，磷脂和蛋白质代谢紊乱，并产生花生四烯酸，氧自由基等介质，造成细胞损伤[3]。 2．炎症介质的肾损伤 各种创伤，休克，感染以及复杂手术等因素均可诱发机体生成和释放大量细胞因子、细胞粘附因子(ICAM)、补体激活中间产物、内皮素(ET)、血小板激活因子(PAF)，释放并激活蛋白酶等，一氧化氮(NO)、肿瘤坏死因子(TNF)、白介素(IL)等，对肾脏有直接损伤作用[4]；全身过度的炎症反应使毛细血管内皮细胞损害，血管通透性增加，组织间隙水肿，有效循环血容量减少，组织灌注不足，加重肾脏损害：磷脂酶A2、花生四烯酸、白三烯、血栓素A2、内皮素等可导致血管收缩，并且相对选择地收缩入球小动脉，同时引起白细胞聚集和微血管内血栓形成，使肾小管细胞变性坏死，GFR进一步下降[5]。 3．肾小管机械性阻塞 血管内溶血、挤压综合征等疾患时，血红蛋白、肌红蛋白由肾小球滤出后，在酸性尿液中形成管型阻塞肾小管，使近侧肾小管扩张，管内压升高，肾小球有效滤过压降低，GFR下降：同时可使肾小管上皮发生变性、坏死[6] 。 4．缺血再灌注损伤 肾缺血缺氧时细胞内线粒体损伤，能量代谢障碍，超氧化物岐化酶生成受阻，不能提供足够的电子，从而产生大量氧自由基，血流再通时，大量氧自由基进入血循环，使肾小管上皮细胞膜脂质过氧化，破坏细胞膜的完整性，引起细胞膜离子泵功能减弱，局部电生理紊乱，上皮细胞功能受损[7]。 5．球一管反馈作用 肾小管损伤后对钠、氯的重吸收功能降低，流经致密斑的远曲小管液内钠、氯浓度增高，球旁结构释放肾素增加，通过肾素一血管紧张素作用使入球小动脉收缩，肾血流减少，GFR下降，成为恶性循环[8]。 二、术前主要因素 1.术前肾功能 术前内生肌酐清除率（Ccr）、血清肌酐（sCr）、血尿素氮、尿量这些肾功能指标均与术后急性肾功能不全（acute renal dysfunction, ARD）发生密切相关。术前肾功能检查对了解有无术前原发性肾脏疾病，病变的严重程度，对手术的耐受及判断预后均有重要的意义。Gonwa TA等[9]的回顾性研究指出术后肾功能衰竭患者术前血肌酐水平明显升高，术前肾功能不全（RD）的患者更倾向于术后发生严重肾功能不全。RD可分为原发性、继发性两类。原发性RD病因包括原发性肾小球/肾小管病变、间质性肾炎及肾血管病变等，继发性RD病因包括高血压、糖尿病、感染等。肝病诱发的RD可分为两类：一类为肝肾综合征(Hepatorenal Syndrome，HRS)，即在慢性肝病进行性肝功能衰竭和门静脉高压的基础上，内源性血管活性物质异常增加，动脉循环血流动力学改变诱发了一组表现为急性肾功能衰竭的临床综合征，分为两种类型：I型为快速进行的肾功能障碍，2周内血肌酐双倍于原来水平至超过265umol/L或24小时肌酐清除率降为原来50％至低于20ml/min；II型为肾功能障碍(血肌酐大于177umol/L)不符合I型者；另一类指与各种肝脏疾病相关的肾小球肾炎，主要表现为水肿、血尿、蛋白尿和(或)进行性肾功能受损等以肾小球病变为主的临床表现，其中以乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒相关的IgA肾病和肾小球硬化较为多见。研究表明60％-80％的肝功能衰竭患者可出现HRS,肝移植患者术前肾功能损害大部分属于HRS[10]。随着肝移植技术日趋成熟，肝移植成为有适应症的肝硬化并发HRS患者最佳的选择性治疗方法。HRS为功能性肾功能衰竭，HRS患者的肾脏可在接受肾移植的患者体内重新发挥正常功能[11]；HRS患者在接受肝移植后肾功能恢复正常[12]。但最近的大样本量研究表明肝移植术前合并HRS患者GFR低于29ml/min/1.73m2是发生移植后慢性肾功能不全的危