腹腔镜术前准备及术后监护.pptVIP

腹腔镜手术术前准备及术后监护 腹腔镜系统是一种集内镜技术和图像显示技术于一身的先进医疗设备，广泛应用于内、外、妇科的临床诊断和微创治疗中，适用于多种妇科疾病的诊治。腹腔镜可以使妇科医生获取精确诊断的同时，对妇科疾病进行相应对症治疗，从而避免了盲目开腹手术 腹腔镜手术优越性 避免了体壁神经和肌肉切断，切口小而轻微，对肥胖患者尤为突出 内脏干扰小，术后恢复快：相对于开腹手术平均提早24小时恢复，术后住院日缩减1/2-1/3 切口灵活，便于多病联治：例如胆结石合并下腹疼痛的患者，可以在一次麻醉的条件下进行切除胆囊，同时探查右下腹、盆腔子宫双附件，必要时进行跨学科腹腔镜联合手术 传染疾病危险小，手术人员安全 目前，欧美国家妇科腹腔镜已成为一种常用手段，占其手术量的70-80%。 在妇科腹腔镜手术发展的起源地，法国莱曼费郎医院，腹腔镜使用量达到95%以上 腹腔镜手术术前评估及准备 患者筛选 特殊病人的术前评估及准备 手术前准备 麻醉前评估 手术器械准备 患者的一般状况、术者经验及手术设备成为腹腔镜能否进行的关键 禁忌症包括不适宜在腹腔镜下进行的手术和诊断；其次还包括具备手术指征，但腹腔镜手术相对危险性增高的医学情况 绝对禁忌症 低容量性休克、急性大出血：腹腔内出血使视野变暗，病灶定位困难，因而需要比腹腔镜更快的方法进行检查；气腹与体位加重血液动力学的不稳定性 严重心肺系统疾病（心功能不全、中重度肺功能不全）：气腹压迫下腔静脉，回心血量减少，心功能失代偿；CO2的吸收加重高碳酸血症，诱发心律失常；头低位使膈肌上抬，降低呼吸潮气量 急性弥漫性腹膜炎：常伴肠麻痹，严重肠胀气极易引起肠道损伤和探查困难 大的腹疝及膈疝：气腹使疝内容物压入疝孔发生崁顿 严重肠梗阻 出血性疾病未得到控制 相对禁忌症 既往腹部手术史或感染性肠道疾病，严重盆腹腔粘连 过度肥胖或消瘦 20周以上的妊娠 巨大盆腹腔肿块：肿块的大小不做为决定因素，由术者技术决定 器官移位或扩大：肾脏、脾脏的增大及胃下垂的患者术前应了解增大脏器的边缘位置 特殊病人的术前评估及处理 肥胖和消瘦的病人 肥胖患者腹壁厚，插入腹腔镜困难，选较长的戳卡，脐孔正中垂直进针 消瘦的患者存在更大危险，前腹壁和腹主动脉距离短，腹壁薄，穿刺力度应小于预期，把持戳卡靠近尖端的地方，保持穿刺角度减小到25—30度 器官增大或腹部包块的患者 肝脾肿大或腹部包块的病人，应在术前充分体检，结合B超明确增大脏器、肿块的位置边界并定位，提前选定穿刺点（穿刺点最好远离包块10CM以上） 手术医生应意识到麻醉插管困难，误入食道，胃可能膨胀到穿刺足以损伤的位置，穿刺前应进行胃减压 肠管损伤高危患者 高危因素：手术史、子宫内膜异位症、既往盆腹腔感染性疾病史(结核、脓肿等） 术前应充分了解上次疾病、手术的名称、手术过程，对粘连程度及部位进行初步评估 强调术前肠道准备：充分的肠道准备，意味着即便是在发生肠道机械性损伤的时候，可以进行修补术而不只是造瘘术。包括术前一天无渣流质、术前晚口服甘露醇、术前晚及术晨清洁灌肠 疑有脐孔粘连或前腹壁广泛致密粘连的病人，可采用左上腹穿刺 左上腹穿刺点 血栓性疾病高危患者 高危因素：年龄大于40岁；大手术（尤其是盆腹腔、下肢）；需卧床休息长于4天；瘫痪；既往血栓性疾病史；恶性肿瘤；肥胖；静脉曲张、下肢水肿；妊娠或产褥期；雌激素治疗；血液系统疾病 血栓性疾病危险分类 低危：小手术/小于40岁/无任何其他危险因素 中危：小手术/40-60岁/无任何其他危险因素 小手术/有其他危险因素 大手术/小于40岁/无任何其他危险因素 高危：小手术/大于60岁/无其他任何危险因素 大手术/大于40岁或有其他危险因素 有其他危险因素的内科病人 最高危：大手术/大于40岁/有多种危险因素或既往血栓病史/血凝过快/或恶性肿瘤 血栓性疾病的术前预防及处理 低危险：无需任何预防措施 中、高危：介于抗凝治疗与潜在出血风险权衡中 最高危（恶性肿瘤）：接受抗凝治疗直到出院 术前2小时给予首次剂量低分子肝素（小于3400iu），12小时后2500iu，然后术后每天5000iu，共5-10天 口服抗凝药患者的围手术处理 房颤或换瓣术患者：术前停用华法林，改用静脉或皮下低分子肝素预防性治疗，与术前1小时停用 使用抗凝药具有出血高风险的患者：术前停用抗凝药4-5天，手术允许INR等于或低于1.5，INR低于1.5，手术是安全的，不会有严重出血 血栓性疾病患者：一个月内避免择期手术，急诊腔镜，当INR低于2，应停用抗凝药，给予低分子