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腹部肿瘤的外科治疗 湖南省肿瘤医院腹外一科 江勃年 腹部位于胸部和骨盆之间，其骨性支架是由下胸段和腰段脊柱，下8对肋骨的部分和骨盆的一部分构成。它包括腹壁、腹腔、腹腔内器官、血管、淋巴结、淋巴管和神经等。腹壁的上界为剑突、肋弓及第11肋前端、第12肋下缘及第12胸椎棘突，下界为耻骨联合上缘、耻骨嵴、耻骨结节、腹股沟、髂前上棘、髂棘和第五腰椎棘突。腹壁以腋后线为界分为腹前外侧壁和腹后壁。腹部肿瘤主要包括肝脏、胆道、胰腺、胃、大肠，小肠、肾脏、膀胱及腹腔后间隙肿瘤。中国人常见的肿瘤有肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、肾癌、膀胱癌、结(直)肠癌、乳腺癌、宫颈癌和鼻咽癌。但发生于腹部的恶性肿瘤占全身恶性肿瘤的2/3，腹部肿瘤如胃癌，大肠癌，肝癌，胰腺癌的死亡率占全部恶性肿瘤的50%以上。就腹部肿瘤而言，在综合治疗中，手术治疗仍然是重要的，也是唯一可能治愈腹部肿瘤的方法。近年来，随着临床研究和基础研究的不断深入，对恶性肿瘤生物学行为及其生长与转移规律有了更深刻的认识，肿瘤外科治疗正在进入一个日臻成熟的新阶段。外科所扮演的角色包括肿瘤治疗的所有的领域，如预防、诊断、分期、根治和姑息治疗等。当代恶性肿瘤的手术治疗，在不断提高手术安全性的前提下，一方面强调手术的根治性，另一方面又特别关注手术的生理干扰，关注患者术后的生活质量。由此出现两大趋势，一方面在传统根治术基础上，出现了各种扩大手术，另一方面缩小手术、保留功能手术也得到蓬勃发展。对一种肿瘤，不再只有一种标准根治术，而是根据肿瘤的不同生物学特性、肿瘤不同发展阶段以及患者的机体状态，采取不同的手术方法。根据循证医学的原则，对早期癌、进展期癌、晚期癌，分别采取标准根治术、缩小手术、姑息手术等，使肿瘤的手术治疗方案更加个体化、理性化。肿瘤的外科治疗正朝着微创治疗、功能保全和器官移植方向发展。肿瘤治疗总的趋势是根治与微创、规范化与个体化辩证的统一,需要多学科多专业协同作战,协调发展。展望未来,进一步提高手术技巧、微创外科和基因工程的广泛应用等将是腹部肿瘤外科发展的主流。而人类基因组、蛋白组学、人类干细胞技术、免疫学、纳米技术等研究的发展,将会大大地促进腹部肿瘤外科的飞速发展。学科的发展要求我们基础与临床研究并重,开展更广泛的跨学科、跨专业的精诚合作,不断地学习新技术、新理论,勇于探索,大胆创新。 第一节几种常见肿瘤的外科治疗 一、胃 癌 手术治疗仍是胃癌的首选治疗方法，随着诊断技术的进步，早期胃癌（early gastric cancer, EGC）发现逐渐增多，对EGC有逐步由所谓根治性手术向限制性手术过渡的趋势，特别是无淋巴结转移的粘膜癌的精确诊断为现代微创手术提供了先决条件。近年广泛开展的内镜下胃粘膜切除术（EMR）代表着胃癌治疗的重要进展。与激光、微波等相比，其优点是可以获得完整的标本用于组织学检查。主要适用于无淋巴结转移可能性的2cm以下、分化型的肉眼粘膜层癌，凹陷型应无溃疡或溃疡性瘢痕。如果病理病变浸润达粘膜下层而无血管浸润时，可以追加胃切除或随访。如果伴血管浸润时，应采取根治性胃切除术。 当粘膜层癌灶因大小或位置不适于EMR时，可以采用腹腔镜胃楔形切除术。术中对癌旁淋巴结行冰冻检查，切除线距肿瘤边缘1cm以上。如果切缘阳性、肿瘤浸润至粘膜下层或静脉淋巴系统，应采取根治性胃切除术。 对于进展期胃癌要求达到R0手术，即治愈性切除。为达到上述目的，对肿瘤床的处理强调“三维”切除。对淋巴引流区的处理，强调切除的淋巴结比率（切除淋巴结20%以下有肿瘤转移）对改善预后的重要性。其先决条件是切除的淋巴结数目必须超过常规检查所能发现的明显转移的淋巴结数目。由于腔内超声、外科腹腔镜的引入，对胃癌已能获得准确的术前分期，这为确定个性化治疗方案提供了可能性。根据肿瘤生长类型，远段1/3胃癌可以采取次全或全胃切除术。淋巴结切除应扩大到包括12（肝十二指肠韧带）、13（二十指肠后）及16（主动脉右侧）组淋巴结。中段1/3胃癌一般需要采取全胃切除术和D2淋巴结清扫。D2切除包括1－6（I站）和7－11（Ⅱ站）组淋巴结。近段1/3胃癌通常需要广泛的胃切除术，包括远端食管。D2淋巴结切除术是最基本的术式。另外，为了更好的清扫10、11组淋巴结，提倡采取保留胰腺的脾切除术。必要时还需要清扫主动脉旁（16组）淋巴结。治疗性扩大手术的原则是能达到绝对的R0切除，包括向左侧扩大的左半胰腺切除、左半结肠曲切除、左肾上腺切除以及向右扩大的Whipple术等。 全胃切除术的消化道重建方式是近年来研究的一个焦点问题。天津医科大学肿瘤医院经过近20年的基础及临床研究证实，连续性间置空肠代胃术是目前为止比较理想的重建方式。近年来的实验室研究表明，食物经过十二指肠可以明显改善葡萄糖、铁及钙的吸收。 新辅助化疗的目的是减少