隐匿性传导.pptVIP

隐匿性传导 隐匿性传导是指一个窦性或异位激动激动了心脏的特殊传导组织，但未能传到心房或心室,在体表心电图上不能显示P波或QRS波群。但由于它已激动了一部分心脏特殊传导组织,产生了一次新的不应期,对于下一次激动的形成或传导均发生影响,在心电图上出现相应改变,使心律失常变得更加复杂,并能出现各种反常现象。如规则的自律性被打乱；突然出现类似房室传导阻滞的现象；或轻度的传导阻滞突然变成严重的传导阻滞;产生与不应期规律不符合的室内差异传导或房室传导阻滞;造成不典型文氏现象以及传导障碍的突然改善等。 且隐匿性传导是心律失常中常见的现象之一。在心电图应用之前 可发生于心脏传导系统的任何部位,如窦房交界区、心房区、房室交界区、左右束支、浦肯野纤维、旁道内,其中以房室交界区最为多见。造成隐匿性传导的激动来源于窦性激动和各种异位心律。隐匿性传导的方向可顺向，亦可逆向。顺行性隐匿性传导是指传导方向与正常窦性激动传导方向相同；逆行性隐匿性传导是指传导方向与正常窦性激动传导方向相反。也可先顺向后逆向或先逆向后顺向隐匿性传导,称为隐匿性折返传导。也可散在发生,也可交替发生或连续发生,连续发生者称为重复性隐匿性传导。 （一）发生机制 Hoffman等认为，隐匿性传导与心脏特殊传导组织内的递减性传导和不应期不均一有关。当激动落在传导组织的绝对不应期转变到相对不应期的过渡阶段,即“临界相”时,心脏传导组织应激能力极弱,产生的除极电位较低,这种低弱电位向邻近组织传导时,其动作电位进行减弱,传导速度也进行减慢,终于完全停止传导,导致激动不能传导至心房或心室,体表心电图中无P波和QRS波群。但由于它激动了一部分交界区组织,产生了一次新的不应期,影响下一次接踵而致的激动传导,产生传导延缓、传导阻滞、加速或折返等心律失常。另外，心脏传导组织不应期的不均一性也可引起隐匿性传导（图36-1）。 图36-1隐匿性传导示意图 （二）心电图表现 隐匿性传导本身在体表心电图上无传导异常的直接表现,但可影响随后激动的形成和（或）传导,而导致： ①随后激动的传导延缓、传导阻滞、传导隐匿、传导促进(加速)或折返(显性或隐匿性)。 ②主导起搏点或次级起搏点提早除极，而重排其发放周期。 1．顺行性隐匿性房室传导 顺行性隐匿性房室传导指窦性、房性或交界性激动通过房室交界区时形成的隐匿性传导，多见于房性早搏、阵发性房性心动过速、心房扑动及心房颤动等所致的同源性传导中断或延缓。 （1）单个未下传的房性早搏之后的窦性或房性激动的P-R间期延长或不能下传，即连续两个P波受阻 (图36-2)。 图36-2 由隐匿性传导造成房性早搏未下传 （2）房性心动过速或心房扑动时，因隐匿性传导使房室传导比例发生改变，如2:1房室传导的房扑变为3:1或4:1的房室传导。也可因不同程度的隐匿性传导致心室律不齐或F-R间期意外的延长。 （3）心房颤动时，经常有顺行性隐匿性房室传导。心房率愈快，隐匿性传导的机会也愈多，其表现有：①心室律完全不规则 心房颤动的激动波在房室交界区十分频繁而又不同程度的隐匿性传导，阻止了绝大部分激动下传，致使心室律完全不规整。 ②出现意外延长的逸搏周期 心房颤动激动发生隐匿性传导，使次级起搏点被动地除极，以致不能及时地释放逸搏激动，逸搏周期延长。③心房颤动转为心房扑动时，心房率减慢而心室律增快 其机制为激动在房室交界区内发生隐匿性传导的机会较心房颤动为少，故心室律增快。④出现特别长的R-R间期 房性激动如在房室交界区连续发生隐匿性传导，可形成特别长的R-R间期，甚至发生阿─斯综合征(图36-3)。 图36-3 心房颤动出现意外延长的逸搏周期 两图连续描记，上图E为交界性逸搏，因两个长的R-R间期相等。下图的长R-R间期比逸搏周期还长，提示有隐匿性传导，使本应出现的交界性逸搏延迟出现。 （4）房室传导阻滞中的隐匿性传导 在房室传导阻滞时，室上性激动隐匿性传导至房室交界区，产生新的不应期，使下一个激动意料不到的受阻，产生一些复杂的心电图改变。如：①Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞 ，文氏周期的第一个P－R间期意外地延长 。 Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞时，第一个P－R间期通常是正常的，如出现P－R间期意外地延长，说明其前的传导阻滞P波在房室交界区内发生了隐匿性传导（图21－4）。②3:2文氏型房室传导阻滞貌似3:1房室传导阻滞 由于隐匿性传导，3:2文氏型房室传导阻滞中的第一个P波(或F波)未下传是由于隐匿性传导所致，第两个P波(或F波)未下传是由于传导阻滞性房室传导中断（图21－5）。③2:1房室传导阻滞变为3:1房室传导 真正的3:1房室传导阻滞较少见，由于隐匿性