2009-12-18 肺栓塞课件.ppt

肺栓塞 北京三博脑科医院ICU 定义： 肺栓塞（pulmonary embolism，PE），是来自全身静脉系统或右心的内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支，引起肺循环和呼吸功能障碍的临床和病理生理综合症。 栓子：血栓（90%）、脂肪、羊水、空气、瘤栓、感染等。 肺血栓栓塞（pulmonary thrombo-embolism，PTE)：栓子为血栓----来源： 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis， DVT）：最重要的致病因素！ 静脉血栓栓塞症（venous thrombo-embolism ，VTE ） DVT与PTE 为同一疾病在不同部位、不同阶段的两种表现形式 PTE+DVT=VTE 肺梗死（pulmonary infarction) 供血区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，因为肺有多重循环发生较少。 肺动脉原位血栓形成（in situ pulmonary thrombosis） 指南： 十五课题（2002-2004）：肺血栓栓塞症规范诊断和治疗多中心研究，北京朝阳医院主持，50家分中心医院参与 2001.5肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南（草案） 2008.10.30 欧洲心脏病协会（ESC）公布最新急性肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南 流行病学 肺栓塞在欧美已被公认为心血管疾病三大杀手之一，漏误诊率70% 1997—1999年程显声首次组织多中心研究，21家医院仅诊断急性PTE 297 例 2004年“十五”课题，43家医院进入统计一千余例，朝阳医院约100例/年（2005年以后） 男性高于女性 PTE诊断病历增多的原因 医务人员诊断意识和诊断水平提高，漏、误诊病历减少 医疗器械越来越先进，协助临床及时作出正确诊断 人的饮食习惯和生活方式等环境因素发生变化 主要危险因素 凝血、抗凝血、纤溶异常 高龄 动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变 肥胖 卧床 手术麻醉超过30分钟 创伤 急性感染 经济舱长时间旅行 糖尿病、免疫疾病、高血压、心梗、脑卒中等内科慢性病 医源性：起搏器植入、入液量不足、脱水剂、肌松剂、镇静剂、中心静脉置管等 发现深静脉血栓DVT 肢体肿胀疼痛 压痛 肢体粗细不对称，周径超过1.0公分 皮肤青紫、红斑或皮温增高 发现肺栓塞 胸闷憋气呼吸困难 胸痛 咯血 晕厥 烦躁不安、惊恐甚至濒死感 猝死 监护仪显示：低血压、低血氧 临床表现——体征 DVT： 测下肢周径----胫骨粗隆下10cm 胫骨粗隆上15cm 差距超过1.0cm Homan征阳性（伸直患肢，踝关节急速背曲，腓肠肌疼痛） 同前述 临床表现——体征 PTE： 呼吸频率＞20次/分 心率：＞90次/分 血压下降甚至休克 紫绀，或监护仪显示So2 85% 发热 颈静脉充盈或搏动 肺部可闻及哮鸣音和/细湿啰音 胸腔积液的相应体征 肺动脉瓣区P2＞A2，三尖瓣区收缩期杂音 DVT---PTE临床诊断 D-dimer 500ng/ml 血气分析：PaO2↓ SPO2 ↓ PaCO2↓ pH↑ 氧合指数：氧分压／氧浓度≥300mmHg 心电图：急发完全性右束支传导阻滞（RBBB） Ⅰ导联：S波增深 Ⅲ导联：Q波增深，T波低平或倒置 彩色多普勒超声：深静脉内见漂浮或附壁血栓，管腔变窄或血流完全不能通过，探头压之不能变瘪 ECG 示SIQIIITIII RBBB 　　　　　　　　　　　　心前导联　　　　　　　　　　　　Ｖ１－Ｖ３ DVT---PTE临床诊断 超声心动图： 　　右心室负荷增重，右心室和（或）右心房扩大，肺动脉干增宽，肺动脉压多50mmHg 肺动脉巨大栓子 正常右心 右心室扩大衰竭 DVT---PTE临床诊断 CT肺动脉造影： 直接征象：肺动脉内的低密度充盈缺损，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影 间接征象：肺野楔形密度增高影、条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血