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吉林省医师定期考核表（一般程序） 医 师 基 本 信 息 姓名： 性别： 专业技术职务： 医师资格证书号码： 医师执业证书号码： 本次考核医师执业类别执业开始时间： 年 月 执业注册所在机构名称： 完成政府指令性任务情况： □合格 □不合格 在工作中推广应用成熟医疗技术情况： □合格 □不合格 考 核 信 息 考核周期： 年 月至 年 月 考核完成时间： 年 月 日 考核机构名称： 考 核 意 见 工 作 成 绩 完成工作数量： □合格 □不合格 完成工作质量： □合格 □不合格 其他 医师执业注册所在机构（公章） 年 月 日 考 核 意 见 职业道德 医师执业注册所在机构（公章） 年 月 日 业务水平 测试方式： 测试结果： □合格 □不合格 考核机构（公章） 年 月 日 考 核 结 果 对工作成绩和职业道德的复核意见： □同意 □不同意 考核结论： □合格 □不合格