伤寒论 炙甘草汤小议及其在临床上的应用 黄仕沛课件.pptVIP

案一 按：此例患者，一剂起效。连服数月，肌肤胖嫩，肤色白里透红。相信此方能增肥美容。 炙甘草汤小议及其在临床上的应用 广州市越秀区中医院 黄仕沛 来源 本方出自《伤寒论》第177条：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。” 也见于《金匮要略?虚劳》附方。《千金翼方》“炙甘草汤一云复脉汤。治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸，行动如常，不出百日，危急者十一日死。” 《金匮要略?肺痿》附方。《外台》“炙甘草汤，治肺痿涎唾多，心中温温液液者。” 组成 甘草四两（炙）、生姜三两、人参二两、生地黄一斤、桂枝三两、阿胶二两、麦门冬半升、麻仁半升、大枣三十枚。 上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升。去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服。 关于本方的方证及病机 （1）心动悸 心悸是一种自觉症状，患者感觉到自己的心脏跳动的一种不适现象。 仲景书上的“心动悸”与心下悸、气上冲、惊、悸而烦、胸满等都有可能是“悸”或与“悸”有关的不同表述。 （2）脉结代 “脉结代”是间歇脉的并称 《伤寒论》178条对结代脉作了很淸楚的注释：“脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴也。脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代，阴也。得此脉者，必难治。” （3）关于第177条“伤寒”二字。柯雪帆认为不应怱略本条经文中冠首的“伤寒”二字。 （4）本方证病机及临床使用指征 本方证的病机为阴阳气血倶虚是毫无疑义的。但气血阴阳之虚又应以阴虚血虚为主。 炙甘草汤方小议 此方可以说桂枝汤的衍化方 即桂枝去芍药汤，更加人参，生地黄，麦门冬，阿胶，麻仁，连同淸酒合共十味 《经方实验录》曰：“本方有七方分阴药，三分阳药，阴药为体，阳药为用。”此方动静结合，阴阳兼备，结构严谨，面面俱到，剂量特重，用宏效彰，用得恰当，每收奇效 （一）关于本方的主药 （1）此方名炙甘草汤，用甘草四两。大多学者认为本方君药应为炙甘草 （2）本方用生地黄重达一斤，多有认为本方君药为生地黄者 关于生地、麦冬等在本方尚有一个作用是制约桂枝、生姜等辛燥之品。 唐容川在《血证论》中说得好：“桂枝入心化气，变化而赤，然桂枝辛烈能伤血，故重使生地、麦冬、芝麻以清润之，使桂枝雄烈之气变为柔和，生血而不伤血。” (3)炙甘草汤是桂枝去芍药汤??化而来，此方离开桂枝则通阳复脉无从说起 仲景条文中涉及“悸”或类似“悸”的条文约有二十多处。方剂近二十首，其中十六首用上桂枝 而与“脉结代，心动悸”最为近似的是第21条：“太阳病下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。” 大多注家认为芍药阴寒酸敛，不利于胸阳的伸展。故21条方证要去芍药。但我以为心悸（胸满）而又与间歇脉并见才是必去芍药的原因 胸满很多时是心悸的不同表述，但有些胸满未必就是心悸，很多时仍用芍药的，如柴胡桂枝汤之“心下支结”，大柴胡汤之“心下急，郁郁微烦”，“心下满痛”，都不忌芍药。即使心悸如果没有与间歇并见，也未必一定要去芍药。 （二） 本方其他用药特点 （1） 酒 本方以清酒七升，水八升煎煮。是仲景一个特色。酒起到“溶媒作用”，有利于地黄、麦冬等有效成分析出。 （2） 麻仁 不应以为麻仁只是润燥通便而怱略之。也不应以为不可解而以他药代之。徐灵胎说过：“一药有一药之性情功效”。 （3） 大枣 大枣也是容易被人忽视的一味，此方用三十枚是仲景方中用大枣最重者 （三） 关于本方剂量 （四） 关于本方的煎服法 本方经典煎服法：“上九味，以淸酒七升，水八升，先煮八味取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服。” 本方水酒同煎，大多医者认为不用酒，效果稍逊，我临床观察也有同感。故病重者大多加酒。 煎好的药液稠厚香甜，酒精已挥发殆尽，即使不能饮酒者也无妨。 案二： 此证脉象散乱，参伍不调，为失神之脉。内经谓：“得神者昌，失神者亡”，实属险象，姑以复脉汤救之。 复脉汤后世称心之阴阳两虚。 此例若执其唇舌红焦干裂，必认定真阴亏损 吴鞠通设加减复脉汤。于炙甘草汤去人参桂枝、大枣、生姜，再加白芍。变为纯阴无阳之方，无非养阴药之堆砌，试问何能复脉？何以治“心中憺憺大动”？ 此例固有真阴枯竭之一面，更不能忽略心阳不振之一面。心阳不振则心动悸而脉结代。非桂枝无以温壮心阳而复脉。故于方中用大量之地、冬、胶、草，而参、桂仅用十克。不至过于雄烈，于阴血