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拉米夫定耐药性研究进展 　　【摘要】 拉米夫定是临床应用最为广泛的抗病毒药，但是长期服用拉米夫定所导致的病毒耐药性一直是临床治疗CHB的难题，本文从耐药性机制、耐药性原因和解决办法等几个方面综述了HBV拉米夫定耐药性的最新研究进展，重点概述了抗病毒新靶点和新机制的研究现状，如以同源热激蛋白70（Hsc70）为靶点的苦参素和盐酸千金藤碱，以DNA聚合酶为靶点的1-2-脱氧-2-氟-β-D-阿拉伯呋喃糖基-5-甲基尿嘧啶（L-FMAU），以及以蛋白启动复合物为靶点的KM-1等，都具有非常大的研究前景和意义。 　　【关键词】 慢性乙型肝炎；耐药性；拉米夫定 　　doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.772 文章编号：1004-7484（2013）-09-5418-01 　　尽管乙肝疫苗的出现及普及已经有效延缓了乙肝的传播，但是目前全球仍有超过4亿的慢性乙肝病毒患者，每年有约120万患者死于乙肝病毒。虽然干扰素和核苷类药物得以普遍应用于乙肝患者的临床治疗，但在过去的20年里，乙型肝炎预后复发的患者却不断增多，长期服用拉米夫定导致HBV病毒突变概率明显增高，且具有明显的不确定性和易产生耐药现象，可能导致肝代谢失常，使得慢性肝炎治疗失败并加速肝病的进程。因此，消除耐药性以及开发有效的慢性乙肝治疗药物已经迫在眉睫。 　　1 耐药性产生的原因 　　三磷酸拉米夫定（3TC）是拉米夫定进入人体内的病毒宿主细胞后被胞内磷酸化酶代谢的产物，也是其抑制病毒复制的活性物质。三磷酸拉米夫定既可以作为HBV聚合酶的底物，与脱氧胞嘧啶核苷（dCTP）竞争进入合成中的DNA双链；又可以竞争性抑制HBV聚合酶的活性。但是最近的临床研究发现14%-39%具有免疫能力的病人体内出现了拉米夫定耐药病毒，服用拉米夫定3年之后的CHB患者约59%都出现了耐药性，5年之后上升到70%。相关研究表明，HBV病毒耐药性的产生与病毒本身、病毒与宿主之间的相互作用以及持续给药时间等因素密切相关。 　　2 突变类型与耐药性的关系 　　基因突变是拉米夫定临床治疗HBV病毒感染不可避免的小概率现象，也是拉米夫定耐药性出现的主要原因。现有研究证实，在众多拉米夫定特异性突变中，发生在HBVDNA聚合酶高度保守YMDD序列的rtM204V/I突变最为常见，此种突变最多可以使拉米夫定对病毒复制的抑制效率降低至1%，耐药性增强约50倍（与野生型比较）。 　　此外，一些其他位点的突变也相继被发现，这些“附属”突变看起来像是rtM204V/I突变对病毒本身所造成损害的补偿，实际上它们与拉米夫定耐药性仍有着千丝万缕的联系[1]。例如：单一rtL180M突变并没有因病毒复制能力减弱而导致宿主血液中病毒DNA水平明显下降，但是当rtL180M和rtM204V同时发生的时候，可以使宿主血液中病毒的数目增加5倍，rtL180M和rtM204V双突变的病毒对拉米夫定的耐药可以增强约300倍（与rtM204V单一突变比较）。据报道，伴随着rtL180M或rtM204V出现的rtV173L、rtS117F和rtS213T也可能有相同的功能。 　　3 HBV基因型与耐药性的关系 　　HBV病毒的基因型与其YMDD序列的基因有着密切的关系。现有实验已经证实，感染不同基因型HBV病毒的患者服用干扰素和拉米夫定时所引起的耐药性突变存在较大差异。Hans Damerow等证实[2]，A型基因的HBV病毒在服用拉米夫定的过程中产生rtM204V突变的概率为80.9%；而基因型B-D则更容易产生rtM204I替换（53.2%，77%，56.8%），其中C型基因发生rtM204I的概率又明显高于B和D；相比较于A，B，D型（5%）而言，同时发生rtM204V和rtM204I的现象更容易出现在C型HBV病毒的YMDD序列（19.8%）。 　　4 解决办法 　　4.1 发现新靶点和开发新药 开发作用于不同靶点的新的抗HBV病毒药治疗CHB，尤其是补偿治疗已产生耐药性的肝炎是治愈乙肝的一种行之有效的方法。生物学研究显示，同源热激蛋白70（Hsc70）是HBV DNA复制所必须的宿主蛋白，很可能是抗HBV病毒复制的新靶点。Dan-qing Song等[3]研究亦证实了这一点，Song还发现苦参素可以从转录后水平有效的抑制宿主细胞内Hsc70的表达，并阐明了的相关的分子机制，动物模型的相关实验也得到了相应的结果，因此，苦参素非常有望成为一种不同于以往抗病毒机制（同过核苷类似物抑制病毒DNA聚合酶）的抗HBV病毒新药。此外，Qing-Duan Wang等[4]发现盐酸千金藤碱（CH）也可以通过下调Hsc70的mRNA水平来抑制HepG2细胞中HBV病毒的复制。 　　Fa