持续腰大池引流在蛛网膜下腔出血中的应用和护理.docVIP

持续腰大池引流在蛛网膜下腔出血中的应用和护理 　　【中图分类号】R473.74 【文献标识码】A 　　蛛网膜下腔出血是神经外科的一种常见病，是由多种病因所致脑底部及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管疾病，血液直接流入蛛网膜下腔。积血可加重颅内高压，其代谢产物可引起脑血管痉挛、破坏血脑屏障、继发脑积水[1]。近年来在神经外科开展持续腰大池引流脑脊液是治疗蛛网膜下腔出血的一种新方法，以损伤小、操作简便、利于病情观察、疗效明显、并发症小的一系列优点，得到临床的推广，护理更是治疗的关键。我科于2007年3 月～2012年3 月对收治的21例蛛网膜下腔出血患者采用腰大池置管持续引流治疗，取得了良好疗效。现将护理体会介绍如下。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 本组患者21 例，男18 例，女3例；年龄26 ～68 岁，平均年龄48岁。其中，自发蛛网膜下腔出血11例，颅脑损伤致蛛网膜下腔出血10 例。腰穿结果提示脑脊液红细胞均100×106/L，蛋白0.8g/L，且排除存在颅内血肿、严重颅内高压、腰背部皮肤感染等腰椎置管禁忌症。 　　1.2 腰椎置管方法 患者取侧卧位，头部和双下肢屈曲，常规局麻穿刺腰大池，成功后置入腰大池持续引流专用装置。将引流管在皮肤上固定，防止引流管移动脱出。外敷无菌纱布，用3M医用透明膜敷料外贴固定引流管，外侧再用普通敷料加固后取平卧位，将引流袋放置在患者一侧。通过调速器控制脑脊液引流速度，持续缓慢引流脑脊液，每天引流量不超过300mL。 　　2 结果 　　引流管放置时间5～10天，平均6天。无颅内感染、颅内血肿、低颅压综合征等并发症发生，2例因重型颅脑损伤病情较重死亡，其余均痊愈。 　　3 护理 　　3.1 术前护理 　　3.1.1术前心理护理 建立良好的护患关系，做好心理护理，这是操作成功的基础。由于患者及家属对此项治疗了解甚少，常有恐惧心理，护士应为患者及家属介绍操作方法，缓解他们的恐惧心理，取得患者及家属信任和支持，便于穿刺顺利进行。 　　3.1.2 术前准备 患者背部备皮，进行简单擦洗。术前30min快速静滴20%甘露醇250ml降低颅内压，以避免因脑脊液压力梯度差过大诱发脑疝形成。病人躁动者应给予约束带保护，遵医嘱使用镇静药，同时常规准备安定及脱水药物以便术中急用。另外，给予高热量、营养素齐全的饮食以提高患者免疫力，提高患者手术耐受能力。 　　3.2术中护理 　　严密监测生命体征，认真观察和详细记录体温、脉搏、呼吸、血压、神志及瞳孔变化，测量呼吸、血压是术中护理的重点，如患者出现双侧瞳孔不等大或同时缩小，对光反射迟钝或消失，意识不清，呼吸不规则等症状时，提示脑疝形成，应立即停止操作，配合医生采取相应抢救措施。本组有1例发生。 　　3.3 术后护理 　　3.3.1严密观察病情变化 术后应平卧或侧卧位，保持头高位（床头抬高15°～30 °），便于脑脊液引流。对意识清楚的患者询问其头痛症状是否减轻。观察患者有无烦躁不安的症状，对意识障碍患者观察瞳孔变化及神态恢复情况，及早发现脑疝形成的先兆。严密观察意识和生命体征的变化，观察头痛、呕吐情况，稳定血压，及时脱水、降低颅内压。预防肺部感染，防止剧烈咳嗽、烦躁不安引起颅内压增高。 　　3.3.2 引流液的观察 脑脊液由脑内脉络丛生成，每日量约500 ml，每日引流量以400～500 ml为宜，引流袋应置于床边，低于脑脊液平面10 cm左右，根据患者颅内压高低调整引流袋高度，以防脑脊液引流过多或引流不畅，从而继发枕骨大孔疝、颅内出血、低颅压及气颅等。同时观察引流液的性状，蛛网膜下腔出血时引流液为浅红色，如出现大量鲜红色的引流液提示有再出血，应立即报告医生。 　　3.3.3 引流管的护理 引流导管要用3M医用敷料帖固定，患者宜取侧卧位，对躁动者予约束带约束，必要时给予镇静剂。因引流管细长，在翻身、搬动患者时，由两人以上共同完成，防止牵拉及误拔引流管，操作完毕后，须检查引流管有无扭曲、受压、脱落，保持引流通畅。如引流不畅时，积极找出原因。如堵塞或血性引流液较浓的患者，可经引流管用少量生理盐水冲洗，必要时更换引流管或重新置管。本组共发生堵管3例，1例经生理盐水冲洗后引流通畅；2例经更换引流管后引流通畅。 　　3.3.4预防感染 由于在持续引流时，颅腔在一定程度上与外界相通，增加感染的机会，因此在护理上应采取措施预防颅内感染。首先减少室内人员流动，限制探视，保持空气清新。其次保持伤口敷料干燥、清洁，引流管与引流袋的接头处应用无菌纱布包裹，每日定时更换引流袋，并记录脑脊液的颜色、性状及量。每日更换引流袋及搬动病人时都应先夹闭引流管，以免管内引流液逆流，导致颅内感染[2]。同时，注意引流袋及引流管各个接头处引流袋悬挂高度应低于脑脊