方体定向软通道微创、液化引流术治疗高血压性壳核出血64例临床分析.docVIP

方体定向软通道微创、液化引流术治疗高血压性壳核出血64例临床分析 　　【摘要】 目的：探讨应用方体定向软通道微创治疗高血压壳核出血的临床疗效及意义。方法：对64例高血压壳核出血患者，由CT引导下依据血肿大小、形态及患者病情，选择适宜的穿刺点及穿刺方向，行方体定向单靶点或多靶点微创软管血肿引流、液化清除术。结果：术中血肿清除率和术后残血清除留管时间：单靶点径路（32.2±18.6）%和（6.5±2.1）d，多靶点径路为（56.5±23.3）%和（4.5±1.5）d，两方法比较差异均有统计学意义。64例患者出院54例，死亡10例，病死率为15.6%。对存活54例患者随访6个月～2年，以日常生活能力（ADL）评估患者神经功能，ADL1 18例（33.3%）、ADL2 21例（38.8%）、ADL3 8例（14.8%）、ADL4 5例（9.2%）、ADL5 2例（3.7%）。结论：方体定向软通道微创、液化引流术治疗高血压壳核出血可多轨道、多靶点穿刺，操作简便，创伤微小，最大限度地清除血肿，缩短留置管时间；降低病死率，改善远期预后。 　　【关键词】 方体定向软通道； 高血压； 壳核出血； 微创性； 液化； 多靶点 　　高血压性壳核出血是临床中最常见的脑出血类型，约占脑出血的60%[1]。由于壳核出血常损害内囊，临床上又称为内囊出血，积极救治壳核出血患者对于降低脑出血病死率，提高生存质量具有重要意义。笔者应用方体定向软通道微创治疗高血压性壳核出血64例，取得较好临床疗效，现分析报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 64例壳核出血患者，男43例，女21例，年龄62～89岁，平均（72.1±9.7）岁，既往均有高血压史，入院血压18～30/11～18 kPa，平均血压25/14 kPa，伴意识障碍，不同程度偏瘫及失语。就诊时间为发病后3 h～5 d。 　　1.2 术前意识状态 Ⅰ级4例，Ⅱ级18例，Ⅲ级26例，Ⅳ级12例，Ⅴ级4例。入院Glasgow昏迷评分（Glasgowcoma scale， GCS） [2]：3～8分20例， 9～12分36例，13～15分8例，平均8.3分。 　　1.3 头部CT扫描 依据血肿分型[3]，单纯壳核型7例，壳核内囊型32例，壳核脑室型25例（其中4例脑室铸型）；血肿量（不包括脑室及蛛网膜下脑出血）多田氏公式[T =π/6×L （长轴） ×S（短轴） ×slice（层面数） ]计算血肿大小：30 mL 12例，31～50 mL 38例，51～90 mL 12例，90 mL 以上2例。 　　1.4 手术指征 年龄不限，无严重心、肺、肝、肾功能不全，无凝血功能障碍及血液系统疾病；偏瘫肢体肌力≤Ⅱ级，患者和家属同意。 　　1.5 手术时机 本组患者从发病到手术的时间为3 h～5 d，超早期7 h 5例，急性期7～24 h 36例，早期24～72 h 21例，延期≥3 d 2例。生命体征尚稳定者，主张最适宜的手术时间为病后12～72 h。研究小组利用微创血肿清除技术，通过把溶栓或内镜与立体定向设备联合起来，显示在发病12～72 h内可以更好地清除血肿和降低死亡率[4]。 　　1.6 手术方法 手术均在基础+局麻下，配合持续静脉滴注或口服药物调控血压和生命指征监护。采用大连七颗星医疗器械公司生产的定向颅内置管装置（ 专利号：ZL962 38882.3）等医疗器械，依据血肿的形态化选择穿刺点与穿刺方向，是为了既要彻底清除血肿，又要减少创伤。对于呈纺锤形、肾形的壳核血肿，选取血肿的最大长轴由额部建立引流软通道。对于壳核出血呈类球形的血肿取最大CT层图的园心为靶点，自颞部建立引流软通道，一般小血肿设立单个靶点，复杂或大血肿需设立2个及以上靶点。首先准确测量患者颅脑 CT片上提供的脑内血肿靶点的三维数据，利用特制直角定位尺将上述三维数据以坐标的形式移画在患者的头部，确定好血肿中心靶点和入颅路径 ，避开头部非功能血管区消毒局麻后，定向钻颅置管，中间不断矫正入颅路径，放置颅骨锁孔器，试穿成功，向脑内靶点中心导入园钝头多侧孔软性吸引管，缓慢进行非阻力化抽吸清除脑内血肿，术毕留该管作术后脑血肿腔内引流管。 术后用尿激酶2～5万U溶于NS 2～5 mL，经三通阀注入血肿腔行血凝块纤容液化，关闭2～4 h开放引流，1～2次/d。行CT检查动态观察血肿的变化情况，至残余血引出 90%以上考虑拔除引流管。对血肿破入脑室或脑室内积血患者，除微创脑室内置管引流减压治疗外，均配合腰穿置换血性脑脊液。 　　1.7 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件，计量资料以（x±s）表示，采用成组资料比较的t检验，P0.05为差异有统计学意义。 　　2 结果 　　2.1 血肿引流量及引流时间 共治疗64例