显露喉返神经的甲状腺手术临床研究附158例体会.docVIP

显露喉返神经的甲状腺手术临床研究附158例体会 　　【摘 要】目的：探讨甲状腺手术中显露喉返神经的方法及其意义。方法：回顾性分析2008年4月至2012年1月本院收治的甲状腺手术患者278例的临床资料，其中120例术中未显露喉返神经（为未显露组），158例术中常规显露喉返神经（为显露组）。比较2组术后喉返神经损伤情况。结果：未显露组8例患者（6.67%）出现神经损伤，其中4例为暂时性的损伤，l例出现呼吸困难，术后3个月内均恢复，3例为永久性损伤。显露组3例患者（1.90%）出现神经损伤，均为暂时性的损伤，对症治疗后2-6周内均恢复。未显露组喉返神经损伤发生率明显高于显露组（P0.05），有统计学意义。结论：甲状腺手术中合理的显露喉返神经可明显降低喉返神经的损伤率 　　【关键词】甲状腺手术；喉返神经；显露 　　【中图分类号】R212 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）13-0126-01 　　喉返神经（RIN）损伤是甲状腺手术中常见而严重的并发症，特别是双侧损伤可引起患者呼吸困难，甚至窒息[1]。国内报道甲状腺手术致RIN损伤的发生率为0.3%～9.4%，最高者达13.3%[2]，国外报道为0.5%～5%[3]。2008年4月至2012年1月我院共施行甲状腺手术278例，其中158例采用了术中主动解剖RIN的方法，无永久性RIN损伤发生，效果较满意。现将体会报告如下 　　1 临床资料 　　1.1一般资料选择我院2008年4月至2012年1月行甲状腺手术的患者278例，其中结节性甲状腺肿105例，甲状腺腺瘤77例，甲亢57例，甲状腺癌21例，桥本病18例；行一侧甲状腺叶切除术89例，一侧腺叶次全切除术49例，一侧腺叶切除+对侧次全切除术39例，双侧腺叶次全切除术32例，腺体部分切除28例，一侧腺叶切+峡部切除术19例，一侧腺叶切+峡部+对侧次全切+一侧颈淋巴结清扫术17例，全甲状腺切除5例。根据术中是否显露RIN，分为非显露组120例和显露组158例。非显露组，男37例，女83例；年龄17～62岁（平均49岁）；显露组，男49例，女109例；年龄16～67岁（平均50岁）；两组患者在性别、年龄、病情、手术方式等方面比较差异无统计学意义（P0.05），具有可比性 　　1.2 手术方法全身麻醉，常规显露甲状腺腺体后，在甲状腺真假被膜间显露并分离甲状腺，结扎切断患侧甲状腺悬韧带及上动、静脉，避免损伤喉上神经，于腺体外侧切断结扎甲状腺中静脉，紧贴甲状腺下极分离甲状腺下动、静脉或其分支，予离断结扎。然后向内侧前方轻度牵引翻转甲状腺，充分显露气管食管沟，即可见一条上行的银白色条索状组织，即为RLN。RLN显露的长度视手术情况而定，最好是显露到入喉的位置，注意保护好神经和甲状旁腺，然后避开RLN行甲状腺腺叶和（或）颈淋巴结清扫术。不显露组常规处理甲状腺周围血管及组织，不解剖显露RLN，完整保留甲状腺后包膜或部分正常的腺体，充分止血后行甲状腺全切或次全切除术，注意分离动作要轻柔，切忌盲目钳夹和切断 　　1.3 喉返神经损伤标准术后患者出现声嘶且经喉镜检查认定声带麻痹或运动受限为标准，根据声音嘶哑恢复时间3月为界分为长期性损伤和暂时性损伤，排除术前喉返神经已经受损的病例[4] 　　1.4 统计学处理采用SPSS13.0统计软件处理数据，P0.05为差异有统计学意义 　　2 结果 　　未显露组8例患者出现神经损伤，损伤率为6.67%，其中4例为暂时性的损伤，l例出现呼吸困难，术后3个月内均恢复，3例为永久性损伤，其中1例误将RLN当成痉挛的血管误切，2例甲状腺癌根治术中因RLN被肿瘤浸润包裹，分离困难，造成损伤，治疗后未恢复。显露组均全部成功解剖显露RLN共213条，3例患者出现声嘶，损伤率为1.90%，均为暂时性损伤，考虑术中牵拉、钳夹RIN，术后组织水肿、局部粘连压迫引起，对症治疗后2-6周内均恢复，复查喉镜声带功能正常。经统计学处理，未显露组RLN损伤发生率明显高于显露组（P0.05），有统计学意义 　　3 讨论 　　避免损伤RIN一直是甲状腺手术中的关键问题，自1938年LaheyL[5]提出在甲状腺手术中常规解剖RLN，以降低RLN的损伤率。后甲状腺手术时是否常规解剖和显露RLN一直存在争议。反对者认为显露RLN操作复杂，往往在解剖显露过程中增加损伤神经的机会，且手术时间延长造成神经血供障碍，影响神经功能。过多的操作也增加术后术野出血、水肿、粘连及瘢痕形成的机会，使神经受压或粘连牵拉而致功能障碍[6]，故应采用解剖区域保护法保护RLN。然而，更多学者赞成甲状腺手术需要解剖显露RLN，在直视下操作，才能有效保护RLN免其受损。孔凡民、王春生等[7]回顾性分析了2266例甲状腺手术，其中未显露者RLN损伤率为