肝衰竭诊疗进展--龚作炯教授课件.ppt

肝衰竭诊疗进展 武汉大学人民医院 龚作炯 肝衰竭 肝衰竭是由于肝细胞大量坏死而出现严重功能损害的一种临床综合征 肝衰竭的临床类型 急性 2周内 亚急性 15天～24周 慢性 24周以上 慢+（亚）急性 肝衰竭的常见病因 肝衰竭与多器官衰竭 肝衰竭 肝衰竭的诊断 临床诊断 病因诊断 病理诊断 肝衰竭的治疗模式 早期诊断，早期治疗 在早期阶段虽然患者已出现肝衰竭的某些症状，如严重的消化道症状、明显黄疸、显著乏力，但未出现肝衰竭的表现，此时抓紧治疗则疗效较好 目前尚无特效疗法，对具体病情观察和分析后宜建立个体化的治疗措施 基础综合治疗——人工肝支持系统——肝移植模式 肝衰竭治疗原则 综合基础治疗 病因治疗 免疫调节治疗 支持和替代肝细胞治疗 并发症的预防和治疗 综合基础治疗 绝对卧床休息、吸氧 补充维生素，维持水和电解质平衡 保证充足的热量，维持内环境稳定 病因治疗 近年来国内外不少学者提出，鉴于大部分肝衰竭患者有不同的病毒复制，宜进行抗病毒治疗 免疫调节治疗 1、免疫抑制剂：近年有否定的趋势。日本有学者主张环孢素A和FK506取代肾上腺皮质激素，但未得到广泛赞同 2、免疫增强剂：如胸腺素、转移因子 支持和替代肝细胞治疗 保护肝细胞、促进肝细胞再生 人工肝支持系统的应用 肝移植 肝细胞移植 保护肝细胞、促进肝细胞再生 常规护肝治疗 促肝细胞再生因子 N-乙酰半胱氨酸（NAC）早期应用能阻止肝损害发展，而后期使用能减轻改善肝脏损害 人工肝支持系统的应用 血浆置换 血液灌流 生物型人工肝 肝移植 原位肝移植 异位肝移植 同种肝移植 异种肝移植 肝细胞移植 是将正常成年肝细胞、不同发育阶段肝细胞、肝潜能细胞、修饰型肝细胞以及相关生长刺激因子，通过不同途径移植到受体适当的靶位，使之定居、增殖，以至重建肝组织结构，并发挥主要正常肝功能的肝组织工程学手段 并发症的预防和治疗 感染、自发性腹膜炎 肝性脑病 肝肾综合征 出血 内毒素血症 感染的防治问题 肝衰竭患者抗感染力下降 关注肺部曲霉菌感染 肺曲霉菌感染，患者的首发症状为血痰 痰找真菌、真菌培养 GM试验 应用抗曲霉菌药物：伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净 肝性脑病的发病机制 肝性脑病的治疗原则 脑水肿的处理 肝肾综合征发病机制 大量研究结果表明，肝衰竭合并肾衰主要与循环功能障碍有关 动物实验和临床研究显示，肠道细菌移位可引发炎症反应使致炎细胞因子（TNF-α、IL-6等）、扩血管物质（NO等）在内脏循环中含量增加，导致内脏动脉扩张，成为肝硬化晚期损伤循环功能的重要因素 肝肾综合征发病机制 晚期肝衰竭患者可自发肾衰，但常常由血容量减少（经肠道或肾脏丢失体液）、细菌感染诱发 胃肠道出血、腹泻、过度利尿导致的血容量减少也是肝肾综合征的常见原因 各种细菌感染可致肝肾综合征，其中以原发性腹膜炎（SBP）最为严重和常见，据报道30%肝硬化并发SBP住院患者会发生肝肾综合症（HRS） 肝肾综合征发病机制 非甾体类消炎药（NSAID）可导致肝衰竭患者肾衰，因为肾脏前列腺素合成对维护肾功能正常关系密切 肾毒性药物、造影剂直接肾损害 有些肝硬化患者合并的肾脏固有疾病与肝病病因学有关而与血流动力学无关。如乙肝、丙肝、酒精性肝硬化合并的肾小球肾炎 肝肾综合征治疗 肝硬化合并肾衰一般治疗措施由肾衰严重程度和相关并发症确定。病重者应安置在ICU病房 及时治疗出血、细菌感染(应用三代头孢菌素) 合并严重脓血症时患者常有肾上腺功能相对不全，氢化可的松治疗可能有效 应避免输液过多 应停用保钾利尿剂，袢利尿剂可能无效 高度腹水时可反复穿刺放水并应补充白蛋白（每升腹水补充8g白蛋白） 肝肾综合征特殊治疗 及时诊断并且进行病因治疗是治疗成功的基础 NSAID诱发肾衰，停用该药后肾功能常能好转 HCV相关肾小球肾炎抗病毒治疗也许能改善肾功能，但应权衡风险利弊 低血容量诱发的肾衰治疗关键在于及时处理相应病因并且恢复有效血容量，以免肾衰发展成ATN。必要时监测中心静脉压 肝硬化患者使用造影剂后应接受盐水水化治疗并监测肾功能 肝硬化合并ATN患者应接受肾脏替代治疗，但目前尚无成熟方案 HRS治疗 基于HRS发病机制研究进展，目前治疗HRS最好药物疗法是使用血管收缩剂 临床研究表明多巴胺、前列腺素等肾血管扩张剂无效 近年几项研究显示加压素类似物（如：特利加压素）治疗HRS患者有效率达40%~50%，应作为首选药。其他血管收缩剂包括α-肾上腺素能促效剂去甲肾上腺素、米多君，是乎也有效，但临床研究尚有限 治疗过程中平均12%患者出现心血管或局部缺血 白蛋白、血管收缩剂联用，