工程监理企业资质动态监管信息表.docVIP

附件3 工程监理企业资质动态考核申请表 申 报 企 业 （公章） 填 报 日 期 填表须知 本表适用于工程监理企业申报动态考核时使用。 本表要求用计算机填写打印，不得涂改。 申请企业应按要求逐项填写有关内容，各页纸张如不够，可增加附页。 企业在填写此表时，只填写与监理有关的情况。 申请企业填报材料必须真实。 企业法定代表人声明 本人　　　　（法定代表人）　　　　　　　　　　　　（身份证号码）郑重声明： 本企业此次填报的《工程监理企业资质动态考核申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道提供虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申报的资料如有虚假，本企业愿接受建设主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。 企业法定代表人：（签名） （公章） 年 月 日 一、基 本 情 况 企业名称 办公地址 联系电话 邮 政 编 码 成立时间 企业类型 营业执照注册号 注册资本金（大写） 资质证书编号 企业违法违规情况 企业质量事故及 安全事故情况 注册执业人员情况 注册监理工程师 人 注册造价工程师 人 一级注册建造师、一级注册建筑师、一级注册结构工程师或者其它勘察设计注册工程师合计人次 人（次）　 注册监理工程师、注册造价工程师、一级注册建造师、一级注册建筑师、一级注册结构工程师或者其它勘察设计注册工程师合计人次 人（次）　 二、法 定 代 表 人 情 况 姓 名 年龄 性别 民族 一寸免冠照 片 身份证号 学历 专业 注册监理工程师 注册号 从事工程建设工作年限 监理工程师 执业资格证号 职称及证号 工 作 简 历 自　　　　　　至　　　　　　 自　　　　　　至　　　　　　 三、技 术 负 责 人 情 况 姓 名 年龄 性别 民族 一寸免冠照 片 身份证号 学历 专业 注册监理工程师 注册号 从事工程建设工作年限 监理工程师 执业资格证号 职称及证号 工 作 简 历 自　　　　　　至　　　　　　 自　　　　　　至　　　　　　 四、企 业 负 责 人 情 况 姓 名 年龄 性别 民族 一寸免冠照 片 身份证号 学历 专业 注册监理工程师注册号 从事工程建 设工作年限 监理工程师 执业资格证号 职称及证号 工 作 简 历 自　　　　　　至　　　　　　 自　　　　　　至　　　　　　 五、工程建设类注册执业人员一览表 序号 姓名 学历 所学专业 身份证号码 注册执业证书类别及等级 注册编号 注册执业证书号 注册监理工程师注册专业1 注册监理工程师注册专业2 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9  六、企　业　业　绩 序号 工程项目 名称 专业工程 类别 工程项目规模及技术指标 总投资额 开工 时间 竣工 时间 是否参加实名制管理 注：中标通知书、合同、竣工验收备案表按次序放在附件资料中。 附件1： 1