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肇庆市市直单位城镇职工基本医疗保险 转诊和异地就医管理暂行办法 ? ?? ??? 为规范我市市直单位定点医疗机构转诊和异地就医行为，加强城镇职工基本医疗保险的管理，合理使用基本医疗保险基金，根据《肇庆市城镇职工基本医疗保险制度实施方案》（肇府［2000］10号，简称《实施方案》）及相关规定，特制定本办法。 ??? 一、转诊的管理和费用结算办法 ??? （一）转诊的条件 ??? 1、危重伤病员及需转诊才能抢救者； ??? 2、经多次检查会诊仍不能明确诊断的疑难病症； ??? 3、原接诊医疗机构没有条件继续诊治的专科疾病； ??? 4、因病情需要，须作某项检查或治疗，本市（或本医疗机构）无此项检查、治疗设备或未开展此项业务的。 ??? （二）转诊的手续 ??? 1、符合转诊条件的病人，先由定点医疗机构的主诊医生写出病历摘要，提出转诊理由，并填写《肇庆市基本医疗保险转诊审批申请表》（一式三份），经病人（或其亲属）签名同意后，由主诊医生所在的科主任加具意见，送医务科审批。医务科同意并加盖公章后，一份交病人（或其亲属）保管，一份存医疗机构备查，一份送医保机构备案。 ??? 2、急危重症患者须紧急转诊治疗的，在征得医务科同意后，可先转诊，后补办手续（须在2个工作日内补办）。 ?? ?3、经批准转诊后，转出医疗机构要事先与转入医疗机构联系，取得转入医疗机构同意后，方可将病人转出。 ??? 4、在统筹区内转诊的，转出、转入医疗机构要做好登记工作，并每月分别将转诊情况汇总，报医保*贡赴福蛔吵锴庹镏蔚模鲆搅苹剐朐谧锖*2个工作日内报医保机构备案。 ??? （三）转诊的要求 ??? 1、定点医疗机构要本着实事求是的态度，按照规定的条件和程序办理病人的转诊，不得借故推诿病人。 ??? 2、转出医疗机构要及时如实写出转诊病人的病历摘要，连同病人其他有关资料随病人转到转入医疗机构，并为转入医疗机构诊治病人提供必要的协助。 ??? 3、危重病人转诊应安排医护人员护送，保证病人在转诊途中病情恶化能及时得到一定的急救处理。 ??? 4、转统筹区外诊治只限于三级医院和专科医院转出，并按照转上不转下的原则转往上级医院（不包括社会医疗机构）进一步诊治。同时，只限选择一家医院，如需转第二家医院，必须凭第一家医院的转院诊断证明书、病历摘要等有关资料回本统筹区原转出医院办理第二次转诊手续。 ??? 5、转统筹区外治疗的时间一般不超过1个月，最长不超过2个月，超过2个月的，应凭转入医院提供的病历摘要、疾病诊断证明书，向统筹区内转出医疗机构申办延期手续。 ??? （四）转诊费用结算 ??? 1、转诊医疗费用的支付和结算 ??? （1）在统筹区内定点医疗机构转诊，转出医疗机构转院率在规定指标以内，所发生的医疗费用低于次均住院费用控制指标25%的，费用按核定数额结算；超过次均住院费用控制指标25%的，按次均费用控制指标的25%结算；超过规定转院率指标后转院的病人，其转院前发生属统筹基金支付的费用由转出医疗机构承担，转院后发生的医疗费用按规定结算。 ??? （2）转往统筹区外医疗机构治疗，只限于统筹区内三级医院和专科医院。其发生的医疗费用，先由病患者（或其单位）垫付，出院后由转出医疗机构的基本医疗保险管理办事机构（简称医保办）按本统筹区标准进行审核，医保办核定的费用总额属统筹基金支付的按95%给予报销。年终，医保机构对核定转院率不超过规定指标的定点医疗机构，每转出1例（人次）按该定点医疗机构次均住院费用控制指标的3倍给予定额包干结算。转院率规定指标为：一、二级医院3%，三级医院2%。 ??? 2、结算转统筹区外诊治医疗费用，须向转出医疗机构医保办提供转诊审批申请表、统筹区外住院的疾病诊断证明书、出院小结等资料。 ??? 3、未经批准自行转诊或转统筹区外治疗期间未经转出医疗机构同意自购药品，以及办理结算转统筹区外诊治医疗费手续不能提供有关资料的，其医疗费用不予报销。 ??? 4、参保人员转诊，作第二次住院处理，该次住院起付标准，属统筹区内转诊的，按转入医疗机构起付标准30%计算；转统筹区外诊治的，按本统筹区内三级医院起付标准的60%计算。 ??? 5、转统筹区外诊治的转诊人次，计入转出医疗机构年度总住院人次，纳入转出医疗机构年度医疗费用总额控制指标、节余补偿、超支分担等规定结算。 ??? 二、异地就医管理和费用结算办法 ??? （一）异地住院的报销范围 ??? 1、因公出差或探亲期间突患急病须住院治疗的基本医疗费用； ??? 2、退休人员异地安置或长期跟随子女异地生活，在居住地患病住院的基本医疗费用； ??? 3、长期派驻外地（不包括港、澳、台地区及国外）工作的参保人员，在当地突患急病住院的基本医疗费用。 ??? （二）异地住院