质功行办.docVIP

1.质控办职能 1.1负责医院质量管理体系的建立，实施和保持工作。 1.2负责管理评审的归口管理，并负责管理评审的具体工作。 1.3负责质量策划，管理策划及质量体系运行的规口管理，并负责质量体系运行的组织，协调和监督考核。 1.4负责质量体系文件和资料控制的归口管理；负责组织质量体系文件的编制、审核、发放、更改、换版、作废及归档的控制和监督。 1.5负责服务质量的过程和最终检验的归口管理，程序文件的编制及运行信息的收集反馈及医院医疗服务的质量监督。 1.6负责医院不合格服务(品)评审及纠正和预防措施的归口管理，参与有关科室组织的不合格服务(品)评审，对全院不合格服务(品)控制情况进行监督检查，及程序的编制以及信息收集和反馈。 1.7负责医院质量记录控制的归口管理及汇总，保存质量记录样表。 1.8负责质量体系内部审核的归口管理及医院内审的组织实施。 2.质控办岗位描述 2.1主任 2.1.1直属领导：管理者代表 2.1.2主管及工作范围：在管理者代表的直接领导下，负责医院质控办的管理。 2.1.3职责 2.1.3.1认真贯彻党和国家方针、政策、法律法规以及上级的指令、决定，在院长授权范围内，勤勉工作。 2.1.3.2负责制定本年度内部审核计划，报管理者代表及院长批准后实施。 2.1.3.3负责医院医疗质量管理体系的日常运转工作。协调医院各部门做好质量管理工作。 2.1.3.4负责本部门的日常工作，抓好本部门的思想作风建设及业务培训工作。 2.2副主任 2.2.1直属领导：主任 2.2.2主管及工作范围：在主任的直接领导下，协助主任进行医院质控办的管理。 2.2.3职责 2.2.3.1负责协助主任起草医院考核方案，批准后组织实施。 2.2.3.2负责协助主任起草内部审核计划、管理评审计划，组织质量体系文件的编制、审核、发放、更改、换版、作废及归档的控制和监督及质量体系运行的组织协调和监督考核。 2.2.3.3负责收集、反馈及医院医疗服务的质量监督和医院质量记录的控制。 2.2.3.4负责医院不合格服务(品)评审及纠正和预防措施的归口管理，对全院不合格服务(品)控制情况进行监督检查及信息收集和反馈。 2.2.3.5主任不在时，代替主任行使职责。 2.3干事 2.3.1直属领导：副主任 2.3.2主管及工作范围：在副主任的直接领导下，协助主任，副主任办理科内的业务工作。 2.3.3职责 2.3.3.1在主任、副主任的领导下具体实施质管科日常工作，积极完成上级交给的各项任务。 2.2.3.2负责各项质量指标的汇总和考核分析工作，将考核中的情况及时向上级汇报。 2.2.3.3负责来访(电话)者的接待工作，并予以认真答复。 2.2.3.4及时完成考核范围内的各种登记及统计工作。 3质量控制办公室质量目标 3.1总目标 不断改进和完善质量管理体系，保障体系的有效运行，促进医院各项工作质量持续提高。 3.2具体目标 3.2.1不断完善文件体系，加强体系文件的管理，保持体系文件的有效控制；体系文件的受控率为100% 3.2.2有效组织质量管理内部审核及管理评审工作，为院领导提供决策质量管理体系持续改进的可靠的信息和证据。年内组织内审≥2次，管理评审≥1次。 3.2.3不断强化全院职工质量管理知识培训，提高职工的质量意识，年内组织培训全院职工1次，培训覆盖率达全院职工90%以上，考试80分以上为合格，合格率≥95%。 4质控办工作流程 5质控办工作制度 5.1文件管理制度 5.1.1医院质量管理体系文件由质控办负责编制、分发、保管、更改、销毁等控制 5.1.2各种质量管理体系受控文件，质控办要备案保存，外来的受控文件由质控办统一登记编号，使用科室保管使用。 5.1.3对受控文件的管理，严格执行《文件控制程序》对受控文件的分发、借阅、更改、作废、销毁要做好审批登记工作。 5.1.4文件的编制符合编写要求，内容切合实际，语言文字要规范流畅，格式要标准，结构要合理。 5.1.5文件的保管做到防火、防水、防尘，文件要存放于干燥、通风、安全的地方，文件保存要排列整齐，易于检索、查找和利用。 5.2内部审核与管理评审工作制度 5.2.1每年的12月底前，制定下年度的内部审核和管理评审年度计划，每年至少进行2次内部审核和1次管理评审。 5.2.2做好每一次内审和管理评审前的策划准备工作，根据医院工作实际制定切实可行的内审和管理评审计划，备齐各种审核表格，准时发送到有关科室或人员。 5.2.3认真组织审核中的有关会议，准备好会议所需文件资料，做好会议的签到和记录工作。 5.2.4做好现场审核的组织和联络工作。 5.2.5按期组织对不合格项的验证。内审结束，内审资料的收集、整理要齐全完整，及时立卷归档。 5.3培训制度 5.3.1