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市区城镇居民医保如何报销结算
金华市区10万居民将参加基本医疗保险的消息传开后,引起了众多市民关注。他们很想了解参保就医后医疗费是如何报销结算的。记者昨日就此采访了市社保处有关人士。
成人保障水平达50%至60%
据介绍,老年人和成人医保筹资标准为每人每年400元,其中个人缴纳260元,政府补助140元。平均每天缴费0.7元,如果住院和特殊病种门诊可保一年。
按照市医保处的整体测算,老年人和成年人基本医疗保障水平可达50%至60%。换言之,医保可承担50%至60%的医疗费。今年是市区实行城镇居民基本医疗保险的第一年。居民只要在6月30日前缴费,7月1日就能享受医疗保险待遇。
参保人员患病后住院治疗的,住院医疗费的起付标准分三档,分别为市中心医院1300元,市中医院、人民医院、广福医院及其他二级医院1000元,一级医院700元。
起付标准以上的医疗费,按分档累加计算的办法,由医保基金按以下标准支付:5000元(含)以内部分支付50%;5000元以上至1万元(含)部分支付55%;1万元以上至3万元(含)部分支付60%;3万元至8万元(含)部分支付65%,最高限额为8万元。超过规定时间以后首次参保或中断后再次参保的,缴费第一年医保支付水平将有所降低。
结算举例:张某2008年6月参保并连续不间断缴费,在市人民医院住院36天,共发生医疗费36000元,其中自费药品支出200元,乙类药品支出2000元,CT检查支出200元,其他自费费用260元(空调费、伙食费等)。
自理费用分为完全自理和部分自付两部分。完全自理的包括200元自费药品支出和260元空调费、伙食费等,共计460元。部分自付的乙类药品和CT检查,个人均自付10%,即(2000+200)×10%=220元。自理费用合计460元+220元=680元。
医疗保险费用结算:起付线1000元;报销基数36000-680-1000元=34320元;张某报销费用,0~5000元部分为5000×50%=2500元,5001~10000元部分为5000×55%=2750元,10001~30000元部分为20000×60%=12000元,30001元以上部分为(34320-30000)×65%=2808元;合计报销费用为2500+2750+12000+2808=20058元。
在校生保障水平在80%左右
在校生和其他未成年人医保基金筹集标准为每人每年130元,其中个人缴纳60元,政府补助70元,基本医疗保障水平可达80%左右。在校生每年9月1日至30日为缴费期,9月1日至次年8月31日享受医保待遇。其他未成年人保险年度为7月1日至次年6月30日。
在校生和其他未成年人住院医疗费起付标准按成年人50%执行。起付标准以上的医疗费也是按分档累加计算的办法计算:5000元(含)以内部分支付60%;5000元以上至10000元(含)部分支付70%;10000元以上至30000元(含)部分支付80%;30000元至80000元(含)部分支付90%;最高限额为100000元。此外,学生参加医保后还可享受学生意外伤害保险。
结算举例:王某在市中心医院住院52天,共发生医疗费50000元。其中自费药品支出300元,乙类药品支出3000元,核磁共振检查费450元,CT检查费200元,其他自费费用380元(空调费、伙食费等)。
自理费用分完全自理和部分自付两部分。完全自理的包括300元自费药品支出和380元空调费、伙食费等,共计680元。在部分自付的费用中,乙类药品支出和CT检查费个人自付10%,核磁共振检查费个人自付20%,即(3000+200)×10%+450×20%=410元。自理费用合计680元+410元=1090元。
医疗保险费用结算:起付线650元;报销基数50000-1090-650元=48260元;王某报销费用,0~5000元部分为5000×60%=3000元,5001~10000元部分为5000×70%=3500元,10001~30000元部分为20000×80%=16000元,30001元以上部分为(48260-30000)×90%=16434元;合计报销费用为3000+3500+16000+16434=38934元。
7种特殊门诊费可报销
除了能报销住院医疗费用外,参保人员还可报销花费较高的7个特殊病种门诊医疗费用:恶性肿瘤治疗、慢性肾功能衰竭治疗、白血病治疗、再生障碍性贫血治疗、尿毒症患者的透析治疗、器官移植抗排异治疗、血友病治疗。特殊病种门诊医疗费,一个保险年度内起付标准为1300元,在校生与其他未成年人为650元,起付标准以上的医疗费,按住院标准支付。
而通常有6种情况发生的,医保基金不予支付:不属于基本医疗保险药品
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