重庆市基本一医疗保险市级统筹宣传资料.doc

重庆市基本医疗保险市级统筹宣传资料重庆市基本医疗保险市级统筹宣传资料 高新区社保局制 ???? 一、就医流程： ???? 参保职工应携带医保证、医保卡、医保病历前往医保定点医疗机构就医，就医时请出示医保证，结算时请使用医保卡，相关病情请记录在医保病历上。凡是符合政策规定应由医保基金支付的费用医院不会向患者收取，患者只需支付应由个人支付的费用。发票上应注明统筹基金支付了多少金额，个人账户支付了多少金额，个人现金支付了多少金额，请仔细核对。门诊及住院医疗费用医院都应该提供明细清单，出院结帐时医院还应提供《重庆市基本医疗保险个人住院费用结算表》。如有疑问，可到就诊医院的医保办咨询。如果发现医院有明显违反医保政策之处可向医院所在地的医保中心或市医保中心投诉（目前市医保中心与各医院之间签定的定额结算协议不涉及参保职工个人待遇，医院以超过定额金额拒不收治病患或要求患者短期内出院再入院治疗增加患者自付等均为医院违反医保政策的行为）。高新区辖区内的定点医疗机构可向高新区社保局投诉，投诉电话为 ???? 二、常用词语： ???? 起付线：一级医院400元，二级医院640元，三级医院880元。（各类社区卫生服务机构在此标准上降低100元） ???? 支付限额：基本医疗保险基金最高支付限额32000元/自然年度。 ???? 大额医疗保险基金最高支付限额300000元/自然年度。 ???? 医保费：完全符合医保政策可以直接进行报销比例计算的费用。 ???? 甲乙类： 1、甲类药品、诊疗费或服务设施是指完全符合医保政策的收费项目（100%属于医保费）。 ???? 2、乙类药品、诊疗费是指部分符合医保政策的收费项目（最常见的分担比例是80%属于医保费，20%为自费） ???? 3、自费药品、诊疗费或服务设施是不符合医保政策的收费项目（非医保费） ???? 三、普通门诊及药店购药： ???? 普通门诊及购药应使用本人医保卡进行结算，符合医保政策的费用优先用个人账户中金额支付，余额不足时才需缴纳现金。超过医保规定范围外的费用不能使用个人账户中的资金（例如：自费药品及检查治疗项目、美容、预防保健、体检、咨询、医学鉴定、打架、酗酒、戒毒、生育、交通事故、工伤、自杀等均不能使用个人账户中的金额进行结算）。相关文件：渝劳发【1999】179号文。 ???? 四、特病门诊： ???? 特殊疾病种类：恶性肿瘤、肾功能衰竭透析治疗、（肾、心瓣膜、骨髓、肝）移植后抗排异、糖尿病、系统性红斑狼疮、高血压、冠心病、风心病、脑卒中后遗症、慢支伴阻塞性肺气肿（支气管哮喘）、肺源性心脏病、肝硬化（仅限失代偿期）、慢性再生障碍性贫血、精神病（精神分裂、抑郁狂躁症、偏执性精神障碍）、结核（不限部位）、血友病。 ???? 申报办证：请在每月20日前（注意：遇节假日不顺延）将申报表1份、清晰的有效身份证复印件1份、1寸近照2张交至社保局，并于申报当月的23-24日（遇节假日顺延）拨待遇二科办公电话）、登录高新区社保局网站查询集中体检的具体时间和医院以及本人体检序号。体检为上午，一般早上8点半开始（申报糖尿病及肝硬化的人员须空腹前往），请自带检查所需费用（体检时需用现金缴款）。参加体检时尽可能携带齐全既往相关病历资料及证件（含：既往就诊的原始门诊病历、与申报病种相关的检验/检查资料的原件和原片、二级以上医院的住院病历复印件须医院加盖鲜章、以及身份证、医保证、医保卡）。体检必须是本人前往，年迈体弱者应由家属陪同前往，异地就医人员或因病重卧床不起而不能亲自参加体检的人员须在申报时提供居住地医保定点医院的病情证明，经核实后可以由家属携带相关资料及证件代为办理。体检次月的15日（遇节假日顺延）合格人员即可凭身份证在社保局领取特殊疾病门诊医疗证。原来已办理了特殊疾病证又新增病种的人员，领取新证同时要收回旧证销毁。 ???? 指定医院： ???? 原则上一个人只能指定一家定点医院为其特病的就医医院，特殊情况下可以再增加一家： ???? 1、既办理了精神病、结核同时办理有其他种类特病的人员可以额外选择一家精神病或结核病的专科医院，但申请时需由本人或监护人出具承诺书，承诺只在该院进行精神病或结核病的治疗，另一家医院则只进行其他特殊疾病的治疗，否则发生的费用自行承担。 ???? 2、恶性肿瘤患者如果原来选定的医院无中医科（需医院出具证明），则可额外选择一家中医医院，但申请时需由本人或直系亲属出具承诺书，承诺只在中医医院进行中医药治疗，另一家医院则只进行西医药治疗，否则发生的费用自行承担。（此规定系市医保中心于2008年4月16日在主城九区医保业务培训会上口头提出，目前尚无相关文件规定，如与其他文件规定冲突则以文件规定为准。） ???? 一般办证一年以上才能申请变更指定医院